小心肝

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　　看到這個(gè)標(biāo)題，大家是不是都好奇的點(diǎn)擊進(jìn)來(lái)了，哈哈哈。

　　畢竟聽(tīng)見(jiàn)這個(gè)詞，大家都感覺(jué)很受用的，估計(jì)有些把持不住的人心臟都會(huì)突突的亂跳起來(lái)。

　　那么為什么要小心肝呢？

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　　肝臟是身體內(nèi)以代謝功能為主的一個(gè)器官。肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官，位于人體中的腹部位置，在右側(cè)橫隔膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方，胃的上方。肝臟是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，成人肝臟平均重達(dá)1.5公斤（約在1-2.5公斤之間；另一說(shuō)1-1.6公斤），為一紅棕色的V字形器官。

　　肝臟的重要功能：

　　（1）、從集體代謝的角度上分析，具有以下功能：①.維生素代謝。多種維生素，如A、B、C、D和K的合成與儲(chǔ)存均與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時(shí)，可繼發(fā)維生素A缺乏而出現(xiàn)夜盲或皮膚干燥綜合癥等。②.激素代謝。肝臟參與激素的滅活。肝功能長(zhǎng)期受損時(shí)可出現(xiàn)性激素失調(diào)，可有性欲減退、腋毛、**稀少或脫落、陽(yáng)痿、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)不調(diào)、出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣等。③.肝臟通過(guò)神經(jīng)及體液的作用參與水的代謝過(guò)程，抵消腦下垂體后葉抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝臟還有調(diào)酸堿平衡及礦物質(zhì)代謝的作用，又是重要的熱能供給器官。

　?。?）、分泌和排泄膽汁的功能：肝臟在24小時(shí)內(nèi)制造膽汁約一升，經(jīng)膽管運(yùn)送到膽囊，膽囊起濃縮和排放膽汁的功能，以促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。

　　（3）、解毒功能：外來(lái)的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，均要在肝臟解毒變?yōu)闊o(wú)毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。

　　（4）、有關(guān)血液方面的功能：胎兒時(shí)肝臟為主要造血器官，至成人時(shí)由骨髓取代，造血功能停止，但在某些病理情況下其造血功能恢復(fù)。另外，幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造。在人體凝血和抗凝兩個(gè)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡中，肝臟起著重要的調(diào)節(jié)作用。因此肝功能破壞的嚴(yán)重程度常與凝血障礙的程度相平行，肝功能衰竭者常有嚴(yán)重的出血。

　　中醫(yī)認(rèn)為：肝與膽相為表里，開(kāi)竅于目，肝主藏血，膽主疏泄，有貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能。《素問(wèn)·五臟生成》：“肝之合筋也，其榮爪也。”肝又為將軍之官，主謀慮。

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　　肝臟血液供應(yīng)非常豐富，肝臟的血容量相當(dāng)于人體總量的14%。成人肝每分鐘入肝血流量有1500-2000ml。肝動(dòng)脈是肝臟的營(yíng)養(yǎng)血管，內(nèi)含豐富的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，供給肝臟的物質(zhì)代謝，其血流量約占肝全部血流量的20%～30%，壓力較門(mén)靜脈高30～40倍。門(mén)靜脈是肝的機(jī)能血管，其血量占肝血供的70%～80%，壓力較低，其血液富含來(lái)自消化道及胰腺的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，當(dāng)流經(jīng)竇狀隙時(shí)，即被肝細(xì)胞吸收，再經(jīng)肝細(xì)胞加工，一部分排入血液供機(jī)體利用，其余暫時(shí)貯存在肝細(xì)胞內(nèi)，以備需要時(shí)利用。

　　如果這么重要的臟器突然破裂大出血會(huì)怎么樣呢？

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　　創(chuàng)傷性肝破裂出血是臨床常見(jiàn)的急癥之一，肝損傷最可怕的就是大出血，如果患者有失血性休克的癥狀，休克患者在半小時(shí)內(nèi)得不到有效救治，90%的患者會(huì)死亡。

　　如果面對(duì)一個(gè)這樣的患者，我們應(yīng)該可以積極地做些什么呢？

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　　ICU又來(lái)事情了，Z大爺從高處不慎墜落摔傷，被急診科抬送收入ICU，介入科不可避免又充當(dāng)“救火隊(duì)員”參與急會(huì)診。

　　查看病歷如下：

　　一、主訴：摔傷致右上腹痛3小時(shí)。

　　二、現(xiàn)病史：患者本人訴3小時(shí)前在4-5米高處不慎墜落，右側(cè)腰腹部先著地，跌傷當(dāng)時(shí)感右側(cè)腹部疼痛明顯，持續(xù)性，無(wú)皮膚損傷出血，無(wú)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)嘔血、血便，患者立即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部CT平掃提示肝破裂，予以輸液治療(具體不詳)并緊急轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療，急診行腹部CT增強(qiáng)掃描提示肝破裂傷并腹腔及盆腔積液、積血，予以補(bǔ)液治療以“創(chuàng)傷性肝破裂”收住我科重癥監(jiān)護(hù)治療，患者起病急，精神一般，未進(jìn)食。

　　三、病例特點(diǎn)：

　　(1)、Z**，男，61歲。

　　(2)、臨床表現(xiàn)：摔傷致右上腹痛3小時(shí)。

　　(3)、既往：5年前因雙側(cè)腹股溝疝行手術(shù)治療。

　　(4)、體查：T36.6°C，P77次/分，R20次/分，BP118/80mmHg，急性痛苦面容，神志清楚，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛，余肋骨無(wú)壓痛，右側(cè)雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率77次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平坦，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)斜形長(zhǎng)約6cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，腹軟，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音3-4次/分，未聞及金屬音及氣過(guò)水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)水腫。

　　(5)、輔助檢查：全腹部C平掃增強(qiáng)示“考慮肝破裂傷并腹腔積液、積血”，與外院CT平掃片對(duì)比腹盆腔積液(積血)較前增多；右腎結(jié)石，雙腎囊腫；右側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)第9肋骨骨折。

　　四、診斷依據(jù)：

　　(1)、肝破裂：摔傷致右上腹痛3小時(shí)，腹軟，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，全腹部C平掃增強(qiáng)示“考慮肝破裂傷并腹腔積液、積血；

　　(2)、頭面部軟組織挫傷：摔傷致患者右側(cè)額部見(jiàn)一長(zhǎng)約4cm皮膚破口，見(jiàn)血痂覆蓋；

　　(3)、右側(cè)第9肋骨骨折：右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛，全腹部CT掃描示右側(cè)第9肋骨骨折；

　　(4)、右腎結(jié)石：全腹部CT掃描示右腎結(jié)石；

　　(5)、雙腎囊腫：全腹部CT掃描平掃示雙腎囊腫；

　　(6)、右側(cè)胸腔積液：全腹部CT掃描示右側(cè)胸腔少量積液；

　　(7)、雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后：既往病史，診斷明確。

　　五、病例分型：D型。

　　六、診療計(jì)劃：

　　(1)、外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，陪人陪伴；

　　(2)、完善相關(guān)檢查，肝腎功能、三大常規(guī)等；

　　(3)、絕對(duì)臥床休息，禁食、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理；

　　(4)、告病危，入ICU，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，監(jiān)測(cè)生命體征，急診手術(shù)。

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　　ICU值班醫(yī)生當(dāng)即組織搶救，開(kāi)放靜脈通道，完成頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，快速大量補(bǔ)液抗休克治療，吸氧、心電監(jiān)測(cè)、下胃管，置導(dǎo)尿管，抽血急查，搶救爭(zhēng)分奪秒!同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，聯(lián)系腹部外科和介入科緊急會(huì)診，聯(lián)系血庫(kù)準(zhǔn)備大量輸血。

　　我接到ICU電話立即跑步前進(jìn)趕去會(huì)診，從病房電腦系統(tǒng)調(diào)閱全腹部CT增強(qiáng)掃描可以看見(jiàn)Z大爺?shù)母斡胰~破裂得一塌糊涂，好比一塊豆腐摔在地上的感覺(jué)，動(dòng)脈期可見(jiàn)肝右葉破裂處多量造影劑溢出肝包膜外，腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量液體密度影，緊急查看病人情況，Z大爺急性痛苦病容躺在床上，P96次/分，BP90/70mmHg，入院時(shí)HGB106g/L，現(xiàn)急查HGB為90g/L，心率加快，血壓和血紅蛋白均在下降，說(shuō)明破裂的肝臟仍在活動(dòng)性出血，ALT433U/L，AST440/L，CK419U/L，LDH674U/L，MYO569ng/ml，F(xiàn)BG-c1.1g/L，提示肝功能受損，凝血因子嚴(yán)重消耗，生命危在旦夕！

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　　外科會(huì)診意見(jiàn)：患者現(xiàn)診斷為閉合性腹部外傷，肝右葉粉碎性損傷，腹腔積血，肝功能不全，患者現(xiàn)病情危重，肝損傷情況復(fù)雜，行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，建議患者行介入栓塞治療，為轉(zhuǎn)院或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。

　　介入科會(huì)診意見(jiàn)：查看臨床資料，綜合分析可診斷為閉合性腹部外傷，肝右葉粉碎性損傷，腹腔積血，肝功能不全，病情危重，有介入治療指征，建議先行介入治療，若介入效果欠佳，肝創(chuàng)面繼續(xù)出血，可急診行外科手術(shù)治療止血。

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　　立即召集患者家屬常規(guī)簽署授權(quán)委托書(shū)和介入手術(shù)同意書(shū)，因我曾經(jīng)多次完成過(guò)肝破裂出血的病例均取得良好的效果和轉(zhuǎn)歸，所以談話的態(tài)度很堅(jiān)決果斷，當(dāng)然相關(guān)的介入手術(shù)并發(fā)癥也是必須強(qiáng)調(diào)的，迫于Z大爺目前極為危重的病情，醫(yī)患雙方都別無(wú)選擇，只能遵循規(guī)范的診療流程來(lái)執(zhí)行。

　　對(duì)于無(wú)法預(yù)知的治療結(jié)果，有時(shí)候我們也只能盡人事聽(tīng)天命，盡力而為。

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　　醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)意味著驚心動(dòng)魄的戰(zhàn)斗發(fā)起了總攻。你既生命相托，我定全力以赴！

　　術(shù)前準(zhǔn)備立即執(zhí)行！Z大爺被迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到了介入手術(shù)室。

　　介入手術(shù)經(jīng)過(guò)：全麻下患者仰臥位于DSA臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股動(dòng)脈 Seldinger穿刺成功后置入5F導(dǎo)管鞘，0.035導(dǎo)絲引入5FRH導(dǎo)管至腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈明顯異常，將2.8F微導(dǎo)管超選擇至肝左動(dòng)脈，將導(dǎo)管固定于肝左動(dòng)脈然后用一瓶560-710um栓塞顆粒劑栓塞肝左動(dòng)脈，保留其它動(dòng)脈分支主干，栓塞滿(mǎn)意，0.035導(dǎo)絲引入5FRH導(dǎo)管至腸系膜上動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈造影示腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出肝右動(dòng)脈，其中遠(yuǎn)段分支可見(jiàn)多處云絮樣影劑溢出影，腸系膜上動(dòng)脈其余分支未見(jiàn)異常，將2.8F微導(dǎo)管超選擇至肝右動(dòng)脈，將導(dǎo)管固定于肝右動(dòng)脈然后用兩瓶560-710um栓塞顆粒劑栓塞肝右動(dòng)脈，保留其它動(dòng)脈分支主干，造影復(fù)查原肝右動(dòng)脈中遠(yuǎn)段分支多處云絮樣造影劑溢出影消失，栓塞滿(mǎn)意結(jié)束手術(shù)，拔管局部按壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)畢患者安返病房。

　　結(jié)論：肝破裂出血TAE術(shù)后。

　　術(shù)后醫(yī)囑：

　?、?、注意觀察右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)及右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，右下肢體制動(dòng)12小時(shí)；

　?、?、予加強(qiáng)護(hù)肝、護(hù)膽、抗感染、護(hù)胃、護(hù)腎、內(nèi)科止血、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療；

　?、?、吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。

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　　術(shù)中Z大爺?shù)牟∏樵桨l(fā)危重了，險(xiǎn)象環(huán)生，在快速輸血治療下，血壓仍一度最低降到了48/32mmHg，心率上升到123次/分，周?chē)h(huán)近乎衰竭，ICU、麻醉科和介入科醫(yī)護(hù)人員緊密合作在介入手術(shù)室里展開(kāi)了爭(zhēng)分奪秒的緊急搶救，在大劑量去甲腎上腺素的強(qiáng)大升壓作用下終于把血壓暴力回升一直穩(wěn)定到肝動(dòng)脈栓塞術(shù)完成，真是命懸一線，不幸中的萬(wàn)幸。

　　那么如果血壓升不上來(lái)，又當(dāng)如何？

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　　術(shù)后第一天日常病程記錄：今為術(shù)后第一天隨Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人，患者神志清楚，無(wú)四肢抽搐，無(wú)發(fā)熱無(wú)嘔吐，感腹痛腹脹，稍有頭暈及口干，鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿(mǎn)意，生命體征較平穩(wěn)，右下肢動(dòng)脈穿刺點(diǎn)未見(jiàn)出血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.15 ug/kg. min)作用下維持在100/65mmHg左右，大便未解，小便量偏少，24小時(shí)出入水量：入量3033m，出量754ml，肛門(mén)未見(jiàn)排氣排便。體查：T36.7℃，R18次/分，P65次/分，BP103/65mmHg，神志清楚，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛，余肋骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清對(duì)稱(chēng)，未聞及干濕性啰音，心率65次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平坦，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)斜形長(zhǎng)約6cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音0-1次分，雙下肢無(wú)水腫。床旁B超監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)大量積液。今日血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)血色素情況較昨日無(wú)明顯下降。Q**、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人后指示：①、神經(jīng)系統(tǒng)注意神志及瞳孔變化，排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血，受傷機(jī)制不詳注意保護(hù)頸椎予頸托固定，病情穩(wěn)定后完善頸椎CT或MRI；②、呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)翻身拍背及肺部磁熱療法，加強(qiáng)霧化等氣道濕化措施，促進(jìn)痰液排出，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，監(jiān)測(cè)呼吸情況動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測(cè)了解胸腔積液情況；③、繼續(xù)奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍，予進(jìn)食少量水分，使用胃腸動(dòng)力藥物，密觀腹腔情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹部B超，行腹腔穿刺術(shù)引流血性腹水，注意放液速度及量性質(zhì)情況，隨時(shí)做好外科干預(yù)準(zhǔn)備，繼續(xù)使用護(hù)肝止血藥物，生長(zhǎng)抑素減少內(nèi)臟血流；④、腎臟和液體控制液體量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，血壓穩(wěn)定情況下適當(dāng)使用利尿劑減輕容量負(fù)荷；⑤、內(nèi)分泌維持患者血糖穩(wěn)定于6-11mmol/L，必要時(shí)使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖；⑥、繼續(xù)臥床休息，右下肢制動(dòng)，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)；⑦、繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治瞿δ艿葯z查；⑧、向家屬交代病情及預(yù)后，隨時(shí)有可能再次出現(xiàn)肝臟大出血、腹腔感染，循環(huán)衰竭危及生命，密觀病情變化。

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　　日常病程記錄一：患者腹肌緊張腹內(nèi)壓24cmH20，考慮肝破裂后腹腔積血，床旁彩超示:腹腔盆腔內(nèi)大量積液，右側(cè)較左側(cè)多。行腹腔穿刺置管引流術(shù)，過(guò)程如下：在彩超定位下積液量最多的麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏外下方1cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚、戴手套、局部麻醉，取Y型穿刺針帶負(fù)壓垂直皮膚刺入，進(jìn)針約6cm可抽出暗紅色血性液體，靜置后不凝固，以 Seldinger技術(shù)成功置入腹腔穿刺引流管12cm外接無(wú)菌引流袋1個(gè)，消毒后敷料覆蓋穿刺口，妥善固定，術(shù)畢，術(shù)中順利患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后緩慢引流血性腹水，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白。

　　日常病程記錄二：晚班查房，患者神志清醒，偶訴劍突下疼痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，未排大便，尿量可。體查:T36.8℃，R18次/分，P65次/分，BP121/62mmHg，神志清楚，查體合作。腹腔引流管通暢，見(jiàn)血性引流液。實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)5.92*10?/L，紅細(xì)胞數(shù)2.57*10??/L，血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積24.9%，C反應(yīng)蛋白42.72mg/L；凝血功能7項(xiàng)：纖維蛋白原1.25g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物濃度25.80ug/m1，D二聚體＞10.00mg/L FEU，抗凝血酶III81.9%；心肌酶譜：肌酸激酶422.7U/L，乳酸脫氫酶409.2U/L，肌紅蛋白496，51ng/ml；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶352.mU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶346.8U/L，總蛋白50.4g/L，白蛋白30.9g/L，球蛋白19.5g/L，腹水常規(guī)：有核細(xì)胞數(shù)3804*10?/L，李凡他試驗(yàn)(蛋白質(zhì)定性)2+，細(xì)胞總數(shù)2248804*10?/L，夜班復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)2.26*10??/L，血紅蛋白69g/L，紅細(xì)胞壓積22.0%，白細(xì)胞數(shù)9.67*10?/L，提示肝功能受損，低蛋白血癥，失血性貧血。晚班目前生命體征平穩(wěn)，引流管通暢，見(jiàn)暗紅色液，晚班繼續(xù)白班治療，密觀病情變化。

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　　術(shù)后第二天日常病程記錄：今為術(shù)后第二天，隨Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人，患者神志清楚，無(wú)四肢抽搐，無(wú)發(fā)熱無(wú)嘔吐，感腹痛腹脹，稍有頭暈及口干，肛門(mén)仍未見(jiàn)排氣排便。鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿(mǎn)意，生命體征較平穩(wěn)，右下肢動(dòng)脈穿刺點(diǎn)未見(jiàn)明顯出血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.2ug/ kg. min)作用下維持在120/70mmHg左右。大便未解，小便量可，24小時(shí)出入水量：入量5222m1，出量5073ml，其中腹腔引流管引出腹水約2400ml。體查：T37.5℃，R19次/分，P72次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，查體合作。腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音01次/分，雙下肢無(wú)水腫。床旁B超監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)積液較前稍減少，血常規(guī)示血色素?zé)o明顯下降。Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人后指示：①、神經(jīng)系統(tǒng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意神志及疃孔變化，排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血；②、呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)翻身拍背及肺部磁熱療法，加強(qiáng)霧化等氣道濕化措施，促進(jìn)痰液排出，鼓勵(lì)咳嗷咳痰，監(jiān)測(cè)呼吸情況動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測(cè)了解胸腔積液情況；③、繼續(xù)奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍，予胃腸動(dòng)力藥物，行灌腸治療促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，密觀腹腔情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹部B超，繼續(xù)使用護(hù)肝止血藥物，生長(zhǎng)抑素減少內(nèi)臟血流，今查肝脾動(dòng)脈CTA，監(jiān)測(cè)腹部B超情況；④、腎勝和液體控制液體量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，血壓穩(wěn)定情況下適當(dāng)使用利尿劑堿輕容量負(fù)荷；⑤、內(nèi)分泌維持患者血糖穩(wěn)定于6-11m1/L，必要時(shí)使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖；⑥、繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治瞿δ艿葯z查；⑦、向家屬交代病情及預(yù)后，有可能再次出現(xiàn)肝臟大出血、腹腔感染，循環(huán)衰竭危及生命，密切觀察病情變化。

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　　術(shù)后第三天日常病程記錄：今為術(shù)后第三天，隨Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人，患者神志清楚，有低熱，T38℃，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)四肢抽搐，無(wú)惡心嘔吐，感腹痛腹脹較前好轉(zhuǎn)，稍有頭暈及口干，肛門(mén)已排氣，未排便。鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿(mǎn)意，生命體征較平穩(wěn)，右下肢動(dòng)脈穿刺點(diǎn)未見(jiàn)明顯出血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。大便未解，小便量可，24小時(shí)出入水量：入量4406ml，出量5281ml，腹腔引流管引出暗紅色腹水約270ml。體查：T38.0℃，R20次/分，P83次/分，BP127/75mmHg，神志清楚，查體合作，腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音1-2次分，雙下肢無(wú)水腫。床旁B超監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)積液較前稍減少。Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師、L**住院醫(yī)師查看病人后指示：①、神經(jīng)系統(tǒng)：適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意神志及瞳孔變化，排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血；②、呼吸系統(tǒng)：加強(qiáng)翻身拍背及肺部磁熱療法，加強(qiáng)霧化等氣道濕化措施，促進(jìn)痰液排出，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，監(jiān)測(cè)呼吸情況，動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測(cè)了解胸腔積液情況；③、消化系統(tǒng)：繼續(xù)奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍，給予流質(zhì)飲食，拔除留置胃管，予胃腸動(dòng)力藥物，行灌腸治療促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，密觀腹腔情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹部B超，繼續(xù)使用護(hù)肝止血藥物，生長(zhǎng)抑素減少內(nèi)臟血流；④、腎臟和液體：控制液體量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，血壓穩(wěn)定情況下適當(dāng)使用利尿劑減輕容量負(fù)荷；⑤、內(nèi)分泌系統(tǒng)：維持患者血糖穩(wěn)定于6-11 mmol/L，必要時(shí)使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖；⑥、其他：繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治瞿δ艿葯z查；⑦、向家屬交代病情及預(yù)后，隨時(shí)有可能再次出現(xiàn)肝臟大出血、腹腔感染，循環(huán)衰竭危及生命，密切觀察病情變化。

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　　日常病程記錄：晩班査房，患者神志清楚，無(wú)四肢抽搐，無(wú)發(fā)熱無(wú)嘔吐，感腹痛腹脹，稍有頭暈及口干，肛門(mén)已排氣。鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿(mǎn)意，血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.1 ug/kg. min)作用下維持在130/70mmHg左右。大便未解，小便量可。體查：T37.6℃，R20次分，P78次/分，BP131/69mmHg，神志清楚，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清對(duì)稱(chēng)，未聞及干濕性啰音，心率78次分，律齊，無(wú)雜音，腹部平坦，腹肌緊張，上腹部壓痛，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音1-2次/分，雙下肢無(wú)水腫。床旁B超監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)積液較前明顯減少。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)10.50*?/L，紅細(xì)胞數(shù)2.13*10??/L，血紅蛋白65g/L，提示感染及貧血，C反應(yīng)蛋白5580mg/L，提示感染；凝血功能7項(xiàng)：纖維蛋白原1.35g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物濃度26.70ug/ml，D-二聚體＞10.00mg/L FEU，抗凝血酶III76.9%，提示凝血功能異常；腎功能5項(xiàng)：尿素氮10.00mmol/L，提示腎功能異常；心肌酶譜：肌酸激酶531.8U/L，乳酸脫氫酶903.4U/，肌紅蛋白178.57ng/ml，提示心肌酶異常；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶942.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1146.7U/L，總蛋白52.8g/L，白蛋白33.9g/L，球蛋白18.9g/L，提示肝功能異常，低蛋白血癥；胰功2項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。上腹部CT增強(qiáng)掃描及肝動(dòng)脈CTA與前片對(duì)比：肝右葉大片狀混雜影范圍大致同前，其內(nèi)高密度影減少；腹腔積液(積血)較前明顯減少；膽囊密度增高，分層狀改變；雙側(cè)胸腔積液較前增多；雙下肺肺挫傷較前明顯，右側(cè)第9肋骨骨折同前；肝左右動(dòng)脈及其分支未見(jiàn)明顯顯示。彩超-肝、膽、脾、胰、雙腎示肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則片狀低回聲區(qū)，考慮：肝挫裂傷左腎囊腫，右側(cè)胸腔積液。晚班治療同前，加強(qiáng)護(hù)肝、抗感染等相關(guān)治療，維持生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹腔情況，邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療。

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　　對(duì)于Z大爺肝破裂致命大出血的搶救有條不紊的進(jìn)行著，雖然病情無(wú)比的兇險(xiǎn)，但是我們畢竟安全度過(guò)了最困難的72小時(shí)，黑暗將留在永遠(yuǎn)的記憶里，曙光就在前方的路上。

　　生命只有一次，對(duì)于誰(shuí)都是最寶貴的！

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　　經(jīng)過(guò)ICU一周的飽和性搶救治療，Z大爺病情穩(wěn)定，達(dá)到了出區(qū)轉(zhuǎn)移普通病房的條件。

　　出區(qū)記錄：

　　患者姓名：Z**，性別：男，年齡：61歲，轉(zhuǎn)入科室：腹部外科。

　　主訴：摔傷致右上腹痛3小時(shí)。

　　既往史：5年前因雙側(cè)腹股溝疝行手術(shù)治療。否認(rèn)其他病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史

　　入?yún)^(qū)診斷：①、肝破裂；②、頭面部軟組織挫傷；③、右側(cè)第9肋骨骨折；④、右腎結(jié)石；⑤、雙腎囊腫；⑥、右側(cè)胸腔積液；⑦、雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后。

　　本區(qū)治療經(jīng)過(guò)：患者入?yún)^(qū)后積極完善相關(guān)檢查，全腹部CT平掃示：肝右葉大片狀低密度影，考慮肝挫傷，肝包膜破裂可能性大，合并腹盆腔內(nèi)積液(積血)，與外院CT片對(duì)比腹盆腔積液(積血)較前增多；右腎結(jié)石，雙腎囊腫；右側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)第9肋骨骨折。明確診斷，予以告病危，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧氣吸入，禁食，絕對(duì)臥床休息，密觀病情變化:建立中心靜脈通路，氨甲環(huán)酸止血、奧美拉唑護(hù)胃、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療；予以緊急預(yù)約備血輸血治療；請(qǐng)介入科會(huì)診，完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行介入血管栓塞止血治療，術(shù)后繼續(xù)止血、預(yù)防感染、護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療后患者病情好轉(zhuǎn)。目前患者神志清楚，未訴特殊不適，無(wú)嘔吐腹脹，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛、咳嗽、咳痰及呼吸困難，肛門(mén)已排氣排便，大便呈黃色軟便，腹腔引流管內(nèi)仍有少量血性液體引出。體查：T36.9℃，R17次/分，P88次/分，BP127/75mmHg，神志清楚，查體合作，右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛，肋助骨壓痛，余助骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清對(duì)稱(chēng)，未聞及干濕性啰音，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平坦，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)斜形長(zhǎng)約6cm手術(shù)瘢痕，腹肌無(wú)緊張，上腹部輕壓痛，反跳痛不明顯，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音2-3次/分，雙下肢無(wú)水腫。請(qǐng)Q**副主任醫(yī)師查看病人后指示：患者目前患者生命體征穩(wěn)定，達(dá)到了出區(qū)轉(zhuǎn)移普通病房的條件，可轉(zhuǎn)腹部外科繼續(xù)治療。治療上給予護(hù)肝、護(hù)胃，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥處理。告知家屬相關(guān)事宜并簽字后予以轉(zhuǎn)出治療。

　　目前診斷：①、肝破裂；②、頭面部軟組織挫傷；③、右側(cè)第9肋骨骨折；④、右腎結(jié)石；⑤、雙腎囊腫；⑥、右側(cè)胸腔積液；⑦、雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后；⑧、失血性貧血。

　　診療計(jì)劃：現(xiàn)生命體征尚平穩(wěn)，今可轉(zhuǎn)入原專(zhuān)科繼續(xù)治療。但病情仍末完全穩(wěn)定需要后續(xù)治療，并有可能存在病情反復(fù)面再次入住ICU。已通知專(zhuān)科醫(yī)師來(lái)我科接收病人，我科護(hù)士護(hù)送病人至病房。

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　　日常病程記錄：今隨B**副主任醫(yī)師查看患者，患者自訴無(wú)明顯不適癥狀，進(jìn)流食，排便可，導(dǎo)尿管通暢，尿量可，心電監(jiān)護(hù)示：心率:77次分，血壓：128/74mmHg，血氧飽和度：96%，查體：神清，全身皮膚蒼白，口唇及眼瞼蒼白，心肺查體未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，右側(cè)腹腔穿刺引流管引流出血性液約10毫升，全腹軟，右上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝區(qū)輕度叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次分。B**副主任醫(yī)師查看患者后提出如下意見(jiàn)：①、結(jié)合患者目前血紅蛋白無(wú)明顯下降，腹腔穿刺引流管引流量明顯減少，考慮肝破裂無(wú)明顯再出血，繼續(xù)觀察患者病情變化；②、囑患者增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可沖服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，繼續(xù)進(jìn)流食；③、定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能，了解血紅蛋白及白蛋白變化情況；④、繼續(xù)予以抗感染，補(bǔ)液，心電監(jiān)護(hù)及吸氧治療，觀察患者生命體征變化。

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　　真是謝天謝地，Z大爺?shù)牟∏榭偹闶欠€(wěn)住了，雖然完全康復(fù)需要時(shí)間，但是美好的一天已經(jīng)值得期待了。我去病房看他的時(shí)候，他不住的笑瞇瞇的望著我點(diǎn)頭致意，劫后余生的感覺(jué)讓人恍若隔世。

　　在去呼吸科會(huì)診的路上，ICU的L醫(yī)生笑著跟我打招呼：“L主任，恭喜你又搶救成功一例肝破裂大出血的病人?！蔽椅⑿χ鴮?duì)他抱拳以謝，其實(shí)我也只是做了份內(nèi)之事，這個(gè)患者的良好預(yù)后是所有參與搶救治療的醫(yī)護(hù)人員的功勞，某實(shí)在是不敢貪天之功。

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　　關(guān)于肝破裂出血總結(jié)如下：

　?、佟?duì)創(chuàng)傷性肝破裂出血患者的及時(shí)止血處理，是降低患者死亡率的有效措施。創(chuàng)傷性肝破裂出血是臨床常見(jiàn)的急癥之一，對(duì)肝挫裂傷輕微，生命體征穩(wěn)定者，經(jīng)保守治療多可治愈。但對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重，失血量較大，或經(jīng)保守治療仍有進(jìn)行性出血者，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施予以止血，以保證患者的生命安全。以往多采用外科手術(shù)進(jìn)行破裂臟器的修補(bǔ)和止血。近年來(lái)已經(jīng)證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療創(chuàng)傷性肝動(dòng)脈出血方面有肯定的療效。

　?、?、經(jīng)導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)是肝外傷性破裂的有效止血措施，主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、止血效果肯定，可以挽救患者生命，并為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。動(dòng)脈栓塞治療肝破裂出血無(wú)絕對(duì)禁忌癥，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可以在輸血輸液等抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行介入治療，無(wú)需等待患者血壓穩(wěn)定，以免失去搶救機(jī)會(huì)。

　　③、動(dòng)脈栓塞是迅速止血的重要措施，只有出血?jiǎng)用}栓塞后，才能經(jīng)過(guò)輸血、輸液來(lái)恢復(fù)和穩(wěn)定患者血壓，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間，故一旦CT掃描提示肝臟裂傷，應(yīng)盡快行血管造影，如發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈損傷征象，則應(yīng)對(duì)損傷血管予以栓塞。對(duì)血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在輸血、輸液、注射升壓藥物等抗休克治療同時(shí)行血管造影及栓塞，即使合并腹部其他臟器的損傷需要外科手術(shù)修補(bǔ)，先行動(dòng)脈栓塞止血對(duì)外科手術(shù)也是有益的。當(dāng)然，如果患者合并下腔靜脈損傷，則應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療。

　?、?、對(duì)于外科手術(shù)后復(fù)發(fā)性出血的患者，再次手術(shù)無(wú)疑對(duì)患者生命帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)，而動(dòng)脈栓塞治療由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)，則不失為一種有效的治療措施。