“掃黃”
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有沒(méi)有朋友是看見(jiàn)“掃黃”這個(gè)標(biāo)題好奇著點(diǎn)擊進(jìn)來(lái)的呢，呵呵。
百度百科：掃黃為禁止黃色文化傳播對(duì)正常健康人群的毒害，由國(guó)家機(jī)構(gòu)組織起來(lái)的打擊賣淫嫖娼、清理并消除黃色書刊和淫穢錄像帶、切斷性傳播疾病的傳播途徑等旨在消除不健康性問(wèn)題的依法行事活動(dòng)。掃黃的意義總的概括為：促進(jìn)人群性健康，減少甚至阻斷因性問(wèn)題的犯罪行為，阻斷性傳播疾病的傳播途徑，清理或減少激起性著迷或性沉溺患者的性褻瀆。
其實(shí)介入醫(yī)生在日常工作中也經(jīng)常要開(kāi)展“掃黃”手術(shù)的。
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只不過(guò)介入醫(yī)生“掃黃”的對(duì)象是梗阻性黃疸這個(gè)十惡不赦的疾病。
那么什么是梗阻性黃疸呢？有什么嚴(yán)重的危害呢？
梗阻性黃疸是指由于不同的病因造成了肝內(nèi)膽管或者是肝外膽管阻塞，膽汁不能順利的經(jīng)過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸，膽道內(nèi)的壓力不斷升高，膽管擴(kuò)張最后肝內(nèi)小膽管或者毛細(xì)膽管破裂，膽汁內(nèi)的膽紅素反流入血引起的黃疸。引起梗阻性黃疸的病因很多，主要包括良性和惡性兩大類。良性病因當(dāng)中常見(jiàn)的疾病主要是膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、慢性胰腺炎的胰頭腫塊，還有一部分病人反復(fù)發(fā)作膽管炎或者是既往接受過(guò)膽道手術(shù)，形成了膽道疤痕（瘢痕）造成的膽道狹窄，惡性病人當(dāng)中最常見(jiàn)的腫瘤是膽管癌、膽囊癌、胰頭癌以及壺腹部癌。梗阻性黃疸并不是一類獨(dú)立的疾病，它是一組癥狀和體征，如果出現(xiàn)梗阻性黃疸要引起高度重視，需要到醫(yī)院就診治療。
梗阻性黃疸的危害在于：①、梗阻性黃疸對(duì)腎臟的影響：血清膽紅素在171 μmol/L，手術(shù)死亡率8.7%；血清膽紅素＞342 μmol/L時(shí)，死亡率大大增加；高膽紅素血癥使腎小管對(duì)缺血、缺氧更敏感；此外：手術(shù)創(chuàng)傷、低血容量、缺氧、低血壓常常促使黃疸病人發(fā)生急性腎功能衰竭；②、梗阻性黃疸對(duì)肝臟的影響：梗阻性黃疸常常導(dǎo)致肝功能不全，內(nèi)毒素血癥（發(fā)生率24%-81%），肝枯否氏細(xì)胞功能障礙，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓；③、梗阻性黃疸對(duì)胃腸道的影響：應(yīng)激性潰瘍（發(fā)生率5.8%-15.3%）—黃疸致胃粘膜屏障功能破壞、胃粘膜缺血，腸道細(xì)菌移位；④、梗阻性黃疸對(duì)心血管的影響：膽汁的毒性作用引起心肌收縮無(wú)力，心輸出量減少，心率減慢、低血壓、嚴(yán)重心律失常甚至心功能衰竭；⑤、梗阻性黃疸對(duì)免疫功能的影響：使患者免疫功能低下：肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受限制，T淋巴細(xì)胞功能減弱；容易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染（梗阻性黃疸的常見(jiàn)并發(fā)癥）。
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腫瘤阻斷膽管使膽汁排泄受阻而引起的黃疸，稱之為惡性梗阻性黃疸，通常醫(yī)生習(xí)慣分成高位和低位梗阻，醫(yī)學(xué)上對(duì)于高位與低位沒(méi)有十分明確的界限。
臨床工作中一般會(huì)分界在肝外膽道全程的中點(diǎn)，正常情況下，常常是膽囊管開(kāi)口附近，但因膽囊管開(kāi)口有多重變異，所以這種說(shuō)法也不絕對(duì)。
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臨床上常見(jiàn)的惡性梗黃有四大類疾?。孩佟⒏伍T部膽管癌：高位梗阻，常常累及肝內(nèi)膽管，只有少部分人適合外科手術(shù)治療，介入治療(引流術(shù)與內(nèi)支架引流術(shù))非常適合不能手術(shù)的病例，可以充分改善黃疸，之后再進(jìn)行局部腫瘤治療及全身治療，病人生存期可以得到很好的延長(zhǎng)，生活質(zhì)量較高；②、壺腹周圍癌：低位梗阻，這不是一種疾病，通常認(rèn)為包括胰腺癌、壺腹癌、十二指腸癌和膽總管癌，雖然病種多，但實(shí)際上涉及范圍不大，一部分病人選擇手術(shù)，一部分病人選擇消化內(nèi)鏡治療，一部分病人選擇介入引流術(shù)治療。如果手術(shù)可以完全切除腫瘤就應(yīng)該選擇手術(shù)，至于選擇內(nèi)鏡下治療還是經(jīng)皮穿刺可根據(jù)自身狀況酌情選擇；③、肝癌膽管癌栓：很棘手，需介入治療結(jié)合全身綜合治療；④、轉(zhuǎn)移癌(或淋巴結(jié))壓迫膽管：最常見(jiàn)于胃癌(12組淋巴結(jié))和結(jié)腸癌的病例，首選介入治療。
引流、支架治療本身是改善病理狀態(tài)為生理狀態(tài)，并沒(méi)有治療疾病本身，所以減黃之后不要忽視腫瘤的治療，可以選擇消融、放、化療等多種形式的治療，個(gè)人傾向于溫和的治療方式，因?yàn)楫吘贯t(yī)療針對(duì)的是“人”，而非“疾病”，所以讓人能以有尊嚴(yán)、較為健康的方式存活是醫(yī)療的最終目標(biāo)。
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梗阻性黃疸的臨床癥狀常表現(xiàn)為皮膚粘膜顏色發(fā)黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣。
黃疸的分類：正常血清膽紅素：1.71～17.1 μmol/L；顯性黃疸：血清膽紅素＞34.2 μmol/L；隱性黃疸：血清膽紅素17.1～30.2 μmol/L，臨床上看不出黃疸時(shí)，也稱為亞臨床黃疸。
黃疸的分度：輕度黃疸：血清膽紅素34.2 ～171 μmol/L；中度黃疸：血清膽紅素171 ～342 μmol/L；重度黃疸：血清膽紅素＞342 μmol/L。
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梗阻性黃疸的診斷：①、肝功能血清總膽紅素、直接膽紅素顯著性升高；②、影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT、MR，可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，部分可明確梗阻原因；③、有創(chuàng)的診斷方法：經(jīng)皮膽道造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影(ERCP)是惡性膽道梗阻較為傳統(tǒng)的診斷方法。
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惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤的浸潤(rùn)、壓迫導(dǎo)致的肝內(nèi)外膽道梗阻，臨床以高膽紅素血癥、皮膚鞏膜黃染為主要表現(xiàn)的一組疾病。引起惡性膽道梗阻最常見(jiàn)的原因依次是胰腺癌、膽管癌、壺腹部/十二指腸腺癌、膽囊腺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性近端淋巴結(jié)等。梗阻多以腫瘤外生壓迫膽道狹窄為主要原因，病情一般較重，病死率極高。大多數(shù)惡性梗阻性黃疸確診時(shí)已經(jīng)進(jìn)入腫瘤中晚期階段，全身情況較差，臨床治療十分棘手，有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者不到20%。介入治療具有微創(chuàng)性的特殊優(yōu)點(diǎn)，為年老體弱不能耐受手術(shù)或不能手術(shù)治療的膽道梗阻患者開(kāi)辟了一條新的治療途徑。對(duì)于可根治的黃疸患者行術(shù)前膽道引流，可大大降低手術(shù)中的不利因素，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除原發(fā)腫瘤的患者，行介入膽道引流治療，可顯著延長(zhǎng)生存期。
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臨床工作中此類患者常常可以見(jiàn)到，G奶奶就是這樣一個(gè)典型的病例。
她的入院記錄和病程記錄如下：
主訴：皮膚瘙癢、濃茶樣小便15天。
現(xiàn)病史：患者自訴于15天前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，小便濃茶樣，有納差，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)腹瀉、黑便等不適。曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體不詳，癥狀無(wú)緩解，今為求系統(tǒng)診治遂來(lái)我院，門診化驗(yàn)示“肝功能異?！?，門診收入我科（消化內(nèi)科）?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神、飲食睡眠欠佳，體重下降約10斤，大便可。
一、病例特點(diǎn):
(1)、G**，女性，79歲。
(2)、臨床表現(xiàn)：皮膚盛癢、濃茶樣小便15天。
(3)、既往：有“高血壓病”病史，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史，無(wú)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種隨史不詳，無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。
(4)、查體：T36.2℃，HR96次/分，R20次/分，BP115/76mHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率96次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-），墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。
(5)、輔助檢查：2017-10-23我院門診(急)血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞數(shù)10.26*10/L，中性粒細(xì)胞數(shù)7.57*10/L，單核細(xì)胞數(shù)0.64*10/L，淋巴細(xì)胞百分比18.8%，血小板數(shù)406*10°/L，血小板壓積0.314%，C反應(yīng)蛋白14.32，;肝功能:(急)肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶232.1U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶166.6U/L，白蛋白/球蛋白1.03，總膽紅素188.6umol/L，直接膽紅素155.1umol/，間接膽紅素33.5umol/L，總膽汁酸152.0umol/L。
二、擬診討論：
1)、診斷及診斷依據(jù)
?、?、黃疽查因：黃疸型肝炎?:患者皮膚鞏膜黃染、小便濃茶色15天，肝功能膽紅素增高，完善乙肝等檢查可診斷。
?、?、高血壓?。杭韧\斷明確。
2)、鑒別診斷：膽管癌:可表現(xiàn)為無(wú)痛型黃疸，完善腹部彩超、消化道腫瘤標(biāo)志物檢查以鑒別。
三、病例分型：C型
四、診療計(jì)劃：
(1)、消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，I級(jí)護(hù)理，軟食；
(2)、完善相關(guān)檢查:三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、胃腸道腫瘤標(biāo)志物、血糖；
(3)、治療上予護(hù)肝:復(fù)方甘草酸苷，利膽:熊去氧膽酸片;補(bǔ)充維生素k1等對(duì)癥支持治療；
(4)、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。
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主治醫(yī)師查房記錄：
今隨G*主治醫(yī)師查房，患者訴皮膚瘙癢較前好轉(zhuǎn)，小便濃茶樣，精神、睡眠一般。體查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。結(jié)果回報(bào):血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)10.20*10°/L，中性粒細(xì)胞數(shù)8.38*10°/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.01*10°/L，單核細(xì)胞數(shù)0.73*10/，中性粒細(xì)胞百分比82.1%，淋巴細(xì)胞百分比9.9%，紅細(xì)胞3.38*10/L，血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞壓積30.8%，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度357g/L，血小板數(shù)358*10°/L，血小板壓積0.340%，提示不排除感染，定期復(fù)查，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶223.6U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7U/L，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11，總膽紅素180.7umol/L，直接膽紅素152.1umol/L，間接膽紅素28.6umo/L，總膽汁酸132.6umo1/L，提示肝功能受損，血型0型，附陽(yáng)性，心肌酶、電解質(zhì)、凝血功能7項(xiàng)均大致正常，2017-10-24DR一胸部示①、心肺膈平片未見(jiàn)明顯異常。②、胸椎退行性變。腹部彩超示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張聲像、主胰管擴(kuò)張聲像，膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎，建議ERCP檢查，患者為無(wú)痛型黃疸，考慮腫瘤所致可能性大，建議ERCP處理，必要時(shí)行支架植入術(shù)，患者及家屬考慮后同意ERCP，擬下午進(jìn)行，處理原則同前，繼觀。
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副主任醫(yī)師查房記錄：
今隨P**副主任醫(yī)師查房，患者昨日行ERCP，見(jiàn)乳頭明顯充血水腫，見(jiàn)一腫塊，呈菜花狀，插管進(jìn)胰管，進(jìn)膽管不易，取活檢塊，考慮壺腹部腫瘤可能，今無(wú)腹痛，建議流質(zhì)飲食，檢查結(jié)果回報(bào):血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)10.20*10L，中性粒細(xì)胞數(shù)8.38*10/，淋巴細(xì)胞數(shù)1.01*10°L，單核細(xì)胞數(shù)0.73*10°/L，中性粒細(xì)胞百分比82.1%，淋巴細(xì)胞百分比9.9%，紅細(xì)胞數(shù)3.38*10/L，血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞壓積30.8%，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度357g，血小板數(shù)358*10/L，血小板壓積0.340%，感染性疾病篩查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、Anti-HIV、梅毒抗體、乙肝病毒DM定量大致正常，甲胎蛋白AFP正常，胃腸道腫瘤標(biāo)志物CA199/C872-4CA125CEA:癌胚抗原6.38g/m，糖類抗原CA72-47.0U/ml，余正常，目前患者考慮壺腹部腫瘤可能性大，指示完善上腹部增強(qiáng)M檢查，請(qǐng)外科會(huì)診協(xié)助處理，處理上繼續(xù)護(hù)肝等處理，繼觀。
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日常查房記錄：
今查房，患者訴仍皮膚瘙癢、尿黃，無(wú)發(fā)熱、腹痛。體查:生命體征平穩(wěn)，神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。類便常規(guī)+隱血試驗(yàn)大致常規(guī)正常，尿常規(guī)膽紅素3+ umol/L，亞硝酸鹽|+，腹部外科B**主任會(huì)診建議轉(zhuǎn)科治療，告知患者及家屬愿意轉(zhuǎn)科，予以轉(zhuǎn)科。
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轉(zhuǎn)科記錄：
患者姓名：G**，性別:女年齡:79歲，接收科室：腹部外科。
主訴：皮膚瘙癢、濃茶樣小便15天。
入院時(shí)情況：G**，女性，79歲，因皮膚瘙癢、濃茶樣小便5天入院，既往有“高血壓病”病史。
查體：T36.2℃，R96次/分，R20次/分，BP115/76mlg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性哪音。心率96次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。
輔助檢查：20**-**-**我院門診(急)血常規(guī)(CRP:白細(xì)胞數(shù)10.26*10°/L，中性粒細(xì)胞數(shù)7.57*10/L，;肝功能:(急)肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶232.1U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶166.6U/L，白蛋白/球蛋白1.03，總膽紅素188.6umo1/L，直接膽紅素155.1umo1/L，間接膽紅素33.5umo1/L，總膽汁酸152.0umo1/L。
入院診斷：①、黃疽查因：黃疸型肝炎?；②、高血壓病
診療經(jīng)過(guò)：入院完善相關(guān)檢查：糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)大致常規(guī)正常，尿常規(guī):膽紅素3+umo1/L，亞硝醇鹽1+，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶223.6U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7UL，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11，總紅素180.7umo/L，直接膽紅素152.1umol/L，間接膽紅素28.6umo1/L，總膽汁酸132.6umol/L，提示肝攻能受損，血型0型，陽(yáng)陽(yáng)性，心肌酶、電解質(zhì)、凝血功能7項(xiàng)均大致正常，感染性疾病篩查乙肝五項(xiàng)、丙用抗體、Anti-HIV、梅毒抗體、乙肝病毒DNMA定量大致正常，甲胎蛋白AFP正常，胃腸道腫瘤標(biāo)志CA9-9/CA72-4/CA125/CEA：癌胚抗原6.38ng/ml，糖類抗原CA72-47.07U/ml，余正常，20**-**-**DR-胸部：①、心肺膈平片未見(jiàn)明顯異常；②、胸椎退行性變。腹部彩超示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張聲像、主胰管擴(kuò)張聲像，膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎。行ERCP，見(jiàn)乳頭明顯充血水腫，見(jiàn)一腫塊，呈菜花狀，插管進(jìn)胰管，進(jìn)膽管不易，取活檢4塊，腹部外科B*主任會(huì)診建議轉(zhuǎn)科治療，告知患者及家屬愿意轉(zhuǎn)科，予以轉(zhuǎn)科，予辦理。
目前情況：患者訴仍皮膚瘙癢、尿黃，無(wú)發(fā)熱、腹痛。體査：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。
目前診斷：①、壺腹部腫瘤?；②、膽囊結(jié)石并膽囊炎；③、高血壓病。
轉(zhuǎn)科目的：?？浦委煛?p> 注意事項(xiàng)：追查病檢、上腹部MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果。
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日常病程記錄：
剛G*副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者訴仍皮膚瘙癢、尿黃，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱。大便正常，小便色黃。體查:HR92次/分，R20次/分，BP160/70mmHg，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，腹部平坦，未見(jiàn)明顯腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋緣下未捫及無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查：ERCP，見(jiàn)乳頭明顯充血水腫，見(jiàn)一腫塊，呈菜花狀，插管進(jìn)胰管進(jìn)膽管不易，取活檢4塊。
20**-**-**上腹部磁共振增強(qiáng)掃描報(bào)告：①、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎；②、肝內(nèi)外臟管及胰管擴(kuò)張，原因待查。尿常規(guī):膽紅素3+umo1/，亞硝酸鹽1+，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶22.6U/，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7/，白蛋白37.7g/，白蛋白/球蛋白1.11，總膽紅素180.7uml/，直接膽紅素152.1umol/L，間接膽紅素28.6um01/L，總膽汁酸132.6umol/，提示肝功能受損。G*副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為患者皮膚、鞏膜黃染伴尿黃，體查：皮膚、鞏膜重度黃染；ERCP見(jiàn)十二指腸大乳頭明顯充血水腫，見(jiàn)一腫塊，呈菜花狀改變；磁共振示：①、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎；②、肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，原因待查；肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及直接膽紅素升高，考慮梗阻所致;綜合考慮壺腹癌可能性大，指示：追查病檢結(jié)果，明確診斷，行全腹部CT檢查，了解是否有腫瘤腹部轉(zhuǎn)移，現(xiàn)予以異甘草酸鎂護(hù)肝等對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化，遵執(zhí)。
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20**年**月**日09:03副主任醫(yī)師查房記錄：
今隨科主任B**副主任醫(yī)師查房，患者訴仍有皮膚瘙癢、尿黃，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱。大便正常，小便色黃。體查:HR62次/分，R20次/分，BP139/59mg，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，腹部平坦，未見(jiàn)明顯腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋緣下未捫及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。20**-**-**C平掃及增強(qiáng)掃描：①、膽囊結(jié)石，膽囊炎可考慮；②、十二指腸乳頭部腸管增厚并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，十二指腸乳頭部腸管增厚病灶性質(zhì)待定，需結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查(ERCP)考慮；③、下腹部子宮、附件、膀胱CT平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)異常。病檢回報(bào)示(11203)：黏液腺癌。B**副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為患者皮膚、鞏膜黃染伴尿黃，體查：皮膚、鞏膜重度黃染。ERCP見(jiàn)乳頭明顯充血水腫，見(jiàn)一腫塊，呈菜花狀，磁共振示:1、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎。2、肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，原因待查。20**-**-**CT平掃及增強(qiáng)掃描：①、膽囊結(jié)石，膽囊炎可考慮；②、十二指腸乳頭部腸管增厚并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，十二指腸乳頭部腸管增厚病灶性質(zhì)待定，需結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查(ERCP)考慮。肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及直接膽紅素升高，考慮膽道梗阻所致，結(jié)合病檢結(jié)果，認(rèn)為目前臨床診斷：①、壺腹部黏液腺癌；②、膽囊結(jié)石并膽囊炎；③、高血壓病明確，科主任B**副主任醫(yī)師指示：結(jié)合患者病檢結(jié)果，壺腹部黏液腺癌診斷明確，有手術(shù)指征，可行胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷大，患者家屬表示患者年齡大，耐受能力差要全家商量后再?zèng)Q定是否手術(shù)，現(xiàn)繼續(xù)異甘草酸鎂護(hù)肝等對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化，遵執(zhí)。
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到現(xiàn)在為止，終于是明確了臨床診斷，下一步就是治療的抉擇。外科手術(shù)切除？PTCD術(shù)+膽管支架植入術(shù)？放棄治療？
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20**年**月**日22:58會(huì)診記錄：
患者既往有高血壓病史，現(xiàn)患者血壓高，請(qǐng)心內(nèi)科陳玉花主治醫(yī)師會(huì)診，陳醫(yī)師查看病人后認(rèn)為該患者訴發(fā)現(xiàn)血壓高10余年，血壓最高達(dá)200/100mg，現(xiàn)不規(guī)則服用“尼群地平羅布麻”調(diào)節(jié)血壓，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓，查體:兩肺呼吸音清，未聞及干濕性哪音。心界向左下擴(kuò)大，心率81次/分，律不齊，可聞及早搏，約6-12次/分，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)浮腫。印診:1.高血壓病3級(jí)很商危;2.心律失常?建議:1.完善24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等相關(guān)檢查，2.暫予左旋氨氯地平2.5mgE次，調(diào)節(jié)血壓，監(jiān)測(cè)血壓情況，指導(dǎo)藥物調(diào)整;3.不適隨診，遵執(zhí)。
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20**年**月**日09:14副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：
剛隨T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，訴仍有皮膚瘙癢、尿黃，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱。大便正常，小便色黃。體查:HR80次/分，R20次/分，BP127/60mmHg，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，腹部平坦，未見(jiàn)明顯腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋緣下未捫及無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。復(fù)查:血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)10.48*10°/L，中性粒細(xì)胞數(shù)8.52*10°/L，單核細(xì)胞寬0.65*10°/L，中性粒細(xì)胞百分比81.2%，淋巴細(xì)胞百分比11.4%，紅細(xì)胞數(shù)3.30*102/L，血紅蛋白107g/L，紅細(xì)胞壓積30.3%，血小板數(shù)317*10L，血小板壓積0.330%，提示感染和輕度貧血，尿淀粉酶、CRP(全血)、腎功能5項(xiàng):無(wú)特殊，胰功2項(xiàng)(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶184.70U/L，脂肪酶77.0U/L，提示淀粉酶輕度增高，考慮膽道梗阻所致，電解質(zhì)E4A:鉀3.34mol/L，鈉134.3mol/L，提示輕度低鉀血癥及低鈉血癥，補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉后復(fù)查，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶123.8U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶89.4U/L，總蛋白58.9g/L，白蛋白29.2g/L，白蛋白/球蛋白0.98，總膽紅素188.7umo1/L，直接膽紅素154.5umol/L，間接膽紅素34.2umo/L，總膽汁酸98.1umo1/L，提示肝功能異常、低蛋白血癥，考慮壺腹癌所致。T**副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為患者目前診斷:①、壺腹部黏液腺癌；②、膽囊結(jié)石并膽囊炎；③高血壓病3級(jí)很高危:4.心律失常?，指示:患者壺腹部黏液腺癌診斷明確，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有手術(shù)指征，但患者家屬考慮患者年齡大，身體素質(zhì)差，拒絕手術(shù)，要求行經(jīng)皮肝膽道穿刺造影置管術(shù)(PTCD)，可請(qǐng)介入科L**主任會(huì)診，是否可行PTCD，現(xiàn)患者肝功能異常，低蛋白血癥，低鉀、低鈉血癥，治療上繼續(xù)異甘草酸鎂護(hù)肝及輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，補(bǔ)液糾正低鉀血癥、低鈉血癥。遵執(zhí)。
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20**年**月**日19:33日常病程記錄：
患者今日下午出現(xiàn)發(fā)熱，最高T38.2℃，體查:HR80次/分，R23次/分，BP129/63mmHg，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，腹部平坦，未見(jiàn)明顯腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋緣下未捫及無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。目前考慮膽道梗阻所致膽管炎，予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化。
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20**年**月**日10:14術(shù)前小結(jié)：
患者G**，女，79歲，因皮膚瘙癢、濃茶樣小便15天入院，體查:T36.2℃，HR96次/分，R20次分，BP115/76mmHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性音。心率96次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛肝脾肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)10.20*10°/L，中性粒細(xì)胞數(shù)8.38*10°/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.01*10/L，單核細(xì)胞數(shù)0.73*10.中性粒細(xì)胞百分比82.1%.淋巴細(xì)胞百分比9.9%，紅細(xì)數(shù)3.38*10/，血紅蛋白110g/，紅細(xì)胞壓積30.8%，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度357g/L，血小板數(shù)358*10/L，血小板壓積0.340%，提示不排除感染，定期復(fù)查，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶223.6U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7U/L，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11，總膽紅素180.7umol/L，直接膽紅素152.1umol/L，間膽紅素28.6umo1/L，總膽汁酸132.6umol/l，提示肝功能受損，血型0型，陽(yáng)H陽(yáng)性，心肌酶、電解質(zhì)、凝血功能7項(xiàng)均大致正常，2017-10-24D一胸部1、心肺膈平片未見(jiàn)明顯異常。2、胸椎退行性變。腹部彩超肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張聲像、主胰管擴(kuò)張聲像，膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎，建議ERCP檢查。磁共振示:1、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎。2、肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，原因待查。遂目前診斷:1.壺腹部黏液腺癌2.膽囊結(jié)石并膽囊炎3高血壓病3級(jí)很高危:4.心律失常?，L**主任會(huì)診后指示:壺腹部黏液腺癌有手術(shù)指征，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，擬今下午在全麻下行經(jīng)皮肝膽道穿刺造影置管術(shù)(PTCD)并膽道支架植入術(shù)。向患者及家屬交代手術(shù)的必要性及可能的風(fēng)險(xiǎn)，其表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。
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20**年**月**日17:59術(shù)后首次病程記：
患者于下午在局麻下行“經(jīng)皮肝膽道穿刺造影置管術(shù)(PTCD)并膽道支架植入術(shù)”，術(shù)中穿刺進(jìn)入肝內(nèi)膽管內(nèi)，置入PTA球囊擴(kuò)張膽總管末端，植入支架1枚，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置PTCD內(nèi)外引流管一根并固定，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)畢安返病房
術(shù)后診斷:壺腹部黏液腺癌
術(shù)后處理:1.注意生命體征及腹部情況、PCD引流情況
2.頭孢哌酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血、異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療。
3.切口換藥
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20**年**月*日09:05副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄
術(shù)后第一天，剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者皮膚瘙癢較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯腹惡心、嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱。有肛門排氣，未排便。體查:BP168/74mHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染前減退，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率9次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物。PTCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約600m，可見(jiàn)大量絮狀物沉淀，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，穩(wěn)動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。T**副主任醫(yī)師查房后指示:患者術(shù)后恢復(fù)可繼予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化，遵執(zhí)。
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20**年**月**日10:17副主任醫(yī)師查房記錄：
術(shù)后第二天隨科主任B*副主任醫(yī)師查房，患者訴右上腹痛稍痛，皮膚無(wú)瘙癢，無(wú)發(fā)熱，肛門已排氣、排便，小便可。體查:體查:BP157/70mmHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前明顯減退，腹平坦，腹肌軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物。PTCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約380m1，絮狀物沉淀較前減少。血常規(guī):中性粒細(xì)胞數(shù)9.41*10°/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.31*10/L，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.0040/L，中性粒細(xì)胞百分比94%淋巴細(xì)胞百分比3.1%，單核細(xì)胞百分比2.0%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.0%，紅細(xì)胞數(shù)3.09*10L，血紅蛋白102g/L，紅細(xì)胞壓積28.3%，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度360g/L，中性粒細(xì)胞增高，提示感染，血紅蛋白下降，提示輕度貧血，提示CRP(全血)反應(yīng)蛋白62.95，提示感染。B**副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為患者術(shù)后恢復(fù)可，生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)洽療上繼續(xù)頭孢哌酮舒巴坦抗感染、異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，囑其適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。
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20**年**月**日10:29術(shù)后第三天記錄：
術(shù)后第三天查房，患者訴疼痛較前減輕，無(wú)發(fā)熱，肛門已排氣、排便，小便可。體查:BP134/67mmhg，神清，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。PCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約505ml，絮狀物沉淀較前減少。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)可，生命體征平穩(wěn)，繼予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化，明日復(fù)查肝功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等。
24
20**年**月06日**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：
剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者未訴特殊不適，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱。精神尚可，二便正常。體查:BP145/80mmHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前明顯減退，未見(jiàn)蜘料痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率89次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物。PTCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約330m1，絮狀物沉淀明顯減少，肝牌肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。結(jié)果回報(bào);血常規(guī):中性粒細(xì)胞百分比75.7%，淋巴細(xì)胞百分比16.1%，紅細(xì)胞數(shù)2.95*10°/L，血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞壓積28.9%，血小板數(shù)338*10°L，血小板壓積0.320%，提示輕度貧血，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶97.4/谷草轉(zhuǎn)氨酶85.2UL，總蛋白57.1g/L，白蛋白31.8g/，總膽紅素69.3umol/L，直接膽紅素59.2uml/，提示肝功能不全及低蛋白血癥，胰功2項(xiàng)(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶173.37U/L脂肪酶162.9U/提示淀粉酶增高，考慮膽管梗阻所致，電解質(zhì)EA:鈉136.5m01/L，適時(shí)復(fù)查。T*副主任醫(yī)師查房后指示:患者一般情況可，絮狀物沉淀明顯減少，考慮感染已控制，今停用頭孢哌酮舒巴坦，繼續(xù)予異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化，遵執(zhí)。
22
20**年**月**日10:17副主任醫(yī)師查房記錄：
術(shù)后第二天隨科主任B*副主任醫(yī)師查房，患者訴右上腹痛稍痛，皮膚無(wú)瘙癢，無(wú)發(fā)熱，肛門已排氣、排便，小便可。體查:體查:BP157/70mmHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前明顯減退，腹平坦，腹肌軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物。PTCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約380m1，絮狀物沉淀較前減少。血常規(guī):中性粒細(xì)胞數(shù)9.41*10°/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.31*10/L，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.0040/L，中性粒細(xì)胞百分比94%淋巴細(xì)胞百分比3.1%，單核細(xì)胞百分比2.0%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.0%，紅細(xì)胞數(shù)3.09*10L，血紅蛋白102g/L，紅細(xì)胞壓積28.3%，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度360g/L，中性粒細(xì)胞增高，提示感染，血紅蛋白下降，提示輕度貧血，提示CRP(全血)反應(yīng)蛋白62.95，提示感染。B**副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為患者術(shù)后恢復(fù)可，生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)洽療上繼續(xù)頭孢哌酮舒巴坦抗感染、異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，囑其適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。
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20**年**月**日10:29術(shù)后第三天記錄：
術(shù)后第三天查房，患者訴疼痛較前減輕，無(wú)發(fā)熱，肛門已排氣、排便，小便可。體查:BP134/67mmhg，神清，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。PCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約505ml，絮狀物沉淀較前減少。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)可，生命體征平穩(wěn)，繼予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化，明日復(fù)查肝功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等。
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20**年**月06日**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：
剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者未訴特殊不適，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱。精神尚可，二便正常。體查:BP145/80mmHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前明顯減退，未見(jiàn)蜘料痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率89次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物。PTCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約330m1，絮狀物沉淀明顯減少，肝牌肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。結(jié)果回報(bào);血常規(guī):中性粒細(xì)胞百分比75.7%，淋巴細(xì)胞百分比16.1%，紅細(xì)胞數(shù)2.95*10°/L，血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞壓積28.9%，血小板數(shù)338*10°L，血小板壓積0.320%，提示輕度貧血，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶97.4/谷草轉(zhuǎn)氨酶85.2UL，總蛋白57.1g/L，白蛋白31.8g/，總膽紅素69.3umol/L，直接膽紅素59.2uml/，提示肝功能不全及低蛋白血癥，胰功2項(xiàng)(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶173.37U/L脂肪酶162.9U/提示淀粉酶增高，考慮膽管梗阻所致，電解質(zhì)EA:鈉136.5m01/L，適時(shí)復(fù)查。T*副主任醫(yī)師查房后指示:患者一般情況可，絮狀物沉淀明顯減少，考慮感染已控制，今停用頭孢哌酮舒巴坦，繼續(xù)予異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化，遵執(zhí)。
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20**年**月**日09:09副主任醫(yī)師查房記錄：
今隨隨科主任B**副主任醫(yī)師查房，患者未訴特殊不適，精神尚可，二便正常。體查:體查:神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前減退，腹平坦，腹肌軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物。PCD引流管引流通暢，引出黃褐色液體約55m1，有少量絮狀物沉淀。*副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，繼予異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。遵執(zhí)，續(xù)觀。
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20**年**月**日09:09副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：
剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者未訴特殊不適，精神尚可，二便正常。體查:BP138/69mmHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前減退，腹平坦，腹肌軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物。PTCD引流管引流通暢，引出黃褐色液體約390m1，有少量絮狀物沉淀。復(fù)查結(jié)果:血常規(guī):紅細(xì)胞數(shù)2.99*10/L，血紅蛋白97g/L，紅細(xì)胞壓積29.3%，提示輕度貧血，肝功能:谷丙軋氨酶93.2/，谷草轉(zhuǎn)氨酶56.4U/，白蛋白37.2g/L，總膽紅素51.4umo1/L，直接膽紅素43.2umol/L，提示肝功能較前好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)E4A未見(jiàn)異常。昨日行經(jīng)皮引流管肝膽道造影術(shù):PTCD引流管側(cè)孔位置在十二指腸內(nèi)，膽總管支架位置好。T**副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為患者生命體征平穩(wěn)，膽總管支架位置好，引流通暢，肝功能恢復(fù)可，繼予異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化。遵執(zhí)。
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20**年**月**日08:59副主任醫(yī)師查房記錄：
今隨隨科主任B**副主任醫(yī)師查房，患者未訴特殊不適，精神尚可，二便正常。體查:BP118/68mmHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前減退，腹平坦，腹肌軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常，敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物。PTCD引流管引流通暢，引出黃褐色液體約490ml，有少量絮狀物沉淀。*副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為患者生命體征平般情況可，繼予異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，遵執(zhí)，續(xù)觀。
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20**年**月**日09:43副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：
剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者無(wú)腹痛、腹脹，精神尚可，二便正常。體查:BP122/68mHg，敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物，PTD引流管引流通暢，引出黃褐色液體約97，有少量狀物沉淀，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積30.8%，血小板數(shù)382*10L，血小板壓積0.370%，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶67.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50.2/L，白蛋白37.4g/L，白蛋白/球蛋白1.18，總膽紅素42.5um0l/L，直接膽紅素35.8umo1/L，C反應(yīng)蛋白29.02，血常規(guī)、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。唐建文副主任醫(yī)師查看病人后認(rèn)為患者一般情況可，今予夾閉PC管，觀察夾管后患者情況，繼予異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化。遵執(zhí)。
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20**年**月**日08:10出院前上級(jí)醫(yī)師查房記錄：
今隨科主任B**副主任醫(yī)師查房，患者無(wú)腹痛、腹脹，精神尚可，二便正常。體查:神志清楚，全身皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，腹平坦，腹肌軟，右上腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物?；颊呒凹覍僖蟪鲈海魅尾榭床∪撕笸馄涑鲈?，囑其:1.注意體息:2.不適隨診。予辦理。
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出院記錄：
入院情況:患者因“皮膚瘙癢、濃茶樣小便15天?！比朐后w查：T36.2℃，H96次/分，R20次/分，BP115/76mHg，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率96次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常，膝反射引出正常，病理征陰性。輔助檢查:20**-**-**我院門診(急)血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞數(shù)10.26*10/L，中性粒細(xì)胞數(shù)7.57*10°/L，單核細(xì)胞數(shù)0.64*10/L，淋巴細(xì)胞百分比18.8%，血小板數(shù)351*10/L血小板壓積0.314%，C反應(yīng)蛋白14.32，;肝功能:(急)肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶232.1U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1660U/L，白蛋白/球蛋白1.03，總膽紅素1886m01/L，直接膽紅素1551umo1/L，間接膽紅素33.5umo1/L，總膽汁酸152. Oumol/L。
診療經(jīng)過(guò):入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)10.20*10/L，中性粒細(xì)胞數(shù)8.38*10/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.01*10/L，單核細(xì)胞數(shù)0.73*10/L，中性粒細(xì)胞百分比82.1%，淋巴細(xì)胞百分比9.9%，紅細(xì)胞數(shù)3.38*10幾L，血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞壓積30.8%，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度357g/L，血小板數(shù)358*10，血小板壓積0.340%，凝血功能7項(xiàng):活化部分凝血酶時(shí)間19.0s，凝血酶時(shí)間28.6s，凝血酶時(shí)間比值1.71，纖維蛋白原6.55，抗凝血酶II1156.7%，腎功能5項(xiàng):胱抑素C2.83ng/L，B2-微球蛋白3.08mg/L，心肌酶譜:肌紅蛋白85.19ng/ml，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶223.6U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7U/L，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11，總膽紅素180.7umo/l，直接膽紅素152. lumo/L，間接膽紅素28.6umo/，總膽汁酸132.6uml/L，胃腸道腫瘤標(biāo)志物CA9-9/CA724/CA125/CEA:癌胚抗原6.38ng/ml，糖類抗原CA72-47.07U/m1，(急)血型鑒定I(ABO+Rh):ABO血型(正定型)0型，ABO血型(反定型)0型，Rh血型陽(yáng)性(+)，淀粉酶:血淀粉酶113.24U/L感染性疾病篩查、電解質(zhì)、乙肝病毒DNA定量、甲胎蛋白AFP(定量)、糞便常規(guī)、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。20**-**-**DR一胸部1、心肺膈平片未見(jiàn)明顯異常。2、胸椎退行性變。20**-**-**CT平掃及增強(qiáng)掃描：1、膽囊結(jié)石，膽囊炎可考慮。2、十二指腸乳頭部腸管增厚并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，十二指腸乳頭部腸管增厚病灶性質(zhì)待定，需結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查(ERCP)考慮。3、下腹部子宮、附件、膀胱CT平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)異常，20**-**-**磁共振增強(qiáng)增強(qiáng)掃描：1、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎。2、肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，原因待査，行ERCP檢查，見(jiàn)乳頭明顯充血水腫，見(jiàn)一腫塊，呈菜花狀，插管進(jìn)胰管，進(jìn)膽管不易，取活檢4塊，病檢叵報(bào)示(11123):黏液腺癌。轉(zhuǎn)入我科治療，完善相關(guān)檢查，于20**-**-**在局麻下行經(jīng)皮肝膽道穿刺造景置管術(shù)(PTCD)并膽道支架植入術(shù)。術(shù)后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血、異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液、換藥等治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院，予辦理。
出院情況:患者無(wú)腹痛、腹脹，精神尚可，二便正常。體查:神志清楚，全身皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，腹平坦，腹肌軟，右上腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。傷口敷料干潔，無(wú)紅腫及炎性分泌物。
出院診斷:1.壺腹部黏液腺癌，2.膽囊結(jié)石并膽囊炎，3.高血壓病
出院醫(yī)囑:1.注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，2.1月后來(lái)院復(fù)查及拔除PCD引流管，3.不適隨診。
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關(guān)于“掃黃”的核心技術(shù)介紹如下：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）是在影像技術(shù)下經(jīng)皮經(jīng)肝在膽道內(nèi)放置導(dǎo)管的一項(xiàng)技術(shù)手段。對(duì)很多膽道疾病來(lái)說(shuō)，PTCD是首選的治療方案，也可以是姑息性的治療方法。
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適應(yīng)證：
?、?、惡性膽系腫瘤的姑息治療：胰頭癌、壺腹癌、膽系惡性腫瘤等可造成梗阻性黃疸，此類患者大多高齡，或伴有心腦肺基礎(chǔ)性疾病，且發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，不能耐受手術(shù)或已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。膽道梗阻會(huì)引起膽道壓力增高，造成皮膚鞏膜黃染；還會(huì)造成肝細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能受損甚至多器官功能障礙。此時(shí)可通過(guò)膽汁引流降低膽道壓力，改善肝功能，緩解患者痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。膽汁引流方法包括：經(jīng)皮穿刺、內(nèi)鏡下膽汁引流（EPD）及膽腸吻合術(shù)。其中，PTCD被廣泛的應(yīng)用。PTCD可通過(guò)內(nèi)引流和外引流的方式引流膽汁。對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，術(shù)中導(dǎo)絲不易經(jīng)過(guò)狹窄，單純的外引流方式較為常見(jiàn)。多側(cè)孔導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過(guò)狹窄可實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，這種方式近似生理性膽汁引流，相比于外引流膽汁流失更少，對(duì)腸道功能影響較小，更加被推崇。經(jīng)PTCD管置入支架經(jīng)過(guò)狹窄段同樣可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，現(xiàn)已成為治療膽系惡性腫瘤的一種重要的姑息治療方法。此外，PTCD術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管植入I粒子行進(jìn)一步放射治療同樣在臨床上有一定療效。
?、?、急性化膿性膽管炎的膽道減壓：急性化膿性膽管炎（AOSC）嚴(yán)重威脅著患者生命，其最常見(jiàn)病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石，其次為腫瘤。一旦確診，原則上應(yīng)緊急解除膽道梗阻并降低膽管內(nèi)壓力。PTCD、EBD或手術(shù)治療均可解除膽道梗阻，實(shí)現(xiàn)膽道減壓，達(dá)到治療目的。其中PTCD可使不少高危、高齡、無(wú)法耐受手術(shù)的患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件，從而大大降低擇期手術(shù)的病死率，因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、損傷小、療效值得肯定等優(yōu)點(diǎn)，PTCD對(duì)AOSC的治療值得推廣。
?、邸⒛懙兰膊〉男g(shù)前準(zhǔn)備：膽道結(jié)石或腫瘤患者因膽汁淤積，可出現(xiàn)肝功能不良、黃疸、血漿蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至膽管炎、胰腺炎等表現(xiàn)，而這些可能推遲手術(shù)時(shí)間并影響手術(shù)的結(jié)果。PTCD等術(shù)前膽汁引流方法可以解除膽汁淤積、改善肝功能、調(diào)節(jié)凝血和免疫功能，減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。
?、堋⒗肞TCD管形成的纖維竇道可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡探查術(shù)（PTCS）為無(wú)法手術(shù)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者取石治療，穿刺置管后一般需要4～6周時(shí)間形成成熟的纖維竇道。
根據(jù)以上內(nèi)容，參照PTCD2010年的質(zhì)量改進(jìn)指南，總結(jié)其適應(yīng)證：（1）惡性梗阻性黃疸需姑息性膽道減壓治療；（2）良性膽道狹窄或急性膽管炎需膽道引流減壓；（3）膽道手術(shù)需術(shù)前減黃準(zhǔn)備；（4）需經(jīng)皮膽道入口行支架植入、狹窄膽道擴(kuò)張、結(jié)石或異物取出、近距離放射治療；（5）需經(jīng)皮膽道入口行膽道造影或病理活檢為膽道疾病做診斷參考。
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PTCD介入治療步驟：①.術(shù)前完善相關(guān)檢查，禁食4h；②.術(shù)前15mn可給予嗎啡10mg肌內(nèi)注射；③.患者仰臥于檢查床上，局部消毒鋪巾；④.穿刺點(diǎn)在腋中線肋膈角下方兩個(gè)肋間隙或劍突下處；⑤.在選定肋間隙下一肋的上緣屏氣后進(jìn)針；⑥.針頭朝向T11-12椎體方向進(jìn)針至脊柱旁2cm處；⑦.抽吸見(jiàn)到膽汁或注射造影劑顯示膽道；⑧.經(jīng)穿刺針套管將J形導(dǎo)絲引入膽管；⑨.沿導(dǎo)絲置入引流管使側(cè)孔全部在膽管內(nèi)；⑩.若需置入內(nèi)引流管時(shí)，將導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段，將塑膠內(nèi)管沿導(dǎo)絲推進(jìn)直至該內(nèi)管恰好位于狹窄段；?.支架置入時(shí)沿導(dǎo)絲引入金屬支架釋放系統(tǒng)準(zhǔn)確釋放于狹窄段，撤出輸送器后再置入外引流管保留12天；?.術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的生命體征和有無(wú)腹部癥狀；?.單純外引流者每天膽汁流出量在400~2500mL之間，必要時(shí)用生理鹽水沖洗引流管。
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并發(fā)癥：
?、佟⒍氯兔撐唬寒?dāng)引流管引流液突然減少或未見(jiàn)引流液，黃疸復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮引流管堵塞或脫位。血塊、感染灶、腫瘤生長(zhǎng)是常見(jiàn)堵塞原因。當(dāng)引流管堵塞時(shí)，常規(guī)采用慶大霉素加生理鹽水向?qū)Ч軇蛩倬徛⑷牒蠡爻橐话憧梢越鉀Q。但阻塞常常發(fā)生在患者出院后的家中，因此導(dǎo)管沖洗應(yīng)包括在日常家庭護(hù)理中。對(duì)于脫位，預(yù)防重于處理。應(yīng)仔細(xì)牢固將引流管固定在腹壁，防止引流管受壓，最好不要將引流管固定于床邊，向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)引流管脫位的危險(xiǎn)性，家庭護(hù)理至關(guān)重要。當(dāng)需要長(zhǎng)時(shí)間帶管時(shí)，患者普遍認(rèn)為劍突下插入的導(dǎo)管比右側(cè)的導(dǎo)管相對(duì)舒適。
②、出血：一般長(zhǎng)期梗阻性黃疸的患者凝血功能差，且穿刺本就易損傷血管造成出血，由于肝臟是實(shí)質(zhì)性器官，一般肝內(nèi)小血管損傷引起的出血可不需處理；但經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道、反復(fù)多次穿刺操作或伴有腹水的患者應(yīng)注意術(shù)后出血。伴腹水者肝臟與腹膜之間因腹水而游離，出血可進(jìn)入腹腔，不易被發(fā)現(xiàn)。為防止出血患術(shù)前要充分結(jié)合影像學(xué)檢查，設(shè)計(jì)合適的穿刺路線，置入引流管時(shí)應(yīng)在透視下調(diào)整到對(duì)膽道低張力的位置，卷曲的頭端置于初級(jí)膽道或腸道內(nèi)，術(shù)中術(shù)后都要密切監(jiān)測(cè)血壓，膽道出血使用止血藥物后一般可治愈，必要時(shí)可進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞治療。
?、?、感染和發(fā)熱：膽汁引流不充分造成膽汁淤積、引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腸內(nèi)容物反流入膽道等因素易造成膽道滋生細(xì)菌引發(fā)感染，如果出現(xiàn)菌血癥及敗血癥須規(guī)范使用抗生素治療，逆行膽道感染須定期更換引流管，沖洗膽道。
?、?、其他并發(fā)癥：胃腸道功能紊亂也是常見(jiàn)的并發(fā)癥。膽汁內(nèi)大量的膽鹽、膽汁酸等對(duì)維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用。持續(xù)大量膽汁丟失后常導(dǎo)致代謝紊亂，脂溶性維生素缺乏，腸蠕動(dòng)減緩延滯等。膽汁回輸可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。此外PTCD還有膽汁漏致膽汁性腹膜炎（需要重新調(diào)整引流管位置）、氣胸、膽瘺、膿毒癥、膽心反射、心肌梗死、肺炎、腎衰竭等許多的并發(fā)癥。