【 第029章 】電子病歷

　　老宋帶著老婆回到病房的時(shí)候，19床還沒有回來，這個(gè)老陶真是的，不要太安逸哦。

　　“小鮮肉”走進(jìn)病房來了，瞄了一眼老宋，然后示意他休息一下，讓家屬過來談話簽字什么的。

　　老宋老婆跟著“小鮮肉”去了醫(yī)生辦公室，“小鮮肉”打開老宋的電子病歷。

　　病史：宋大成，45歲，男性，因“間斷上腹痛1周”于20**.**.**入院。

　　現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)劍突下及右上腹間斷性脹痛，無放散，無腹脹、納差、乏力等不適，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。外院肝右葉巨大占位性病變考慮為巨塊型肝ca。病程期間，大便正常，體重減輕約1.5-2kg。

　　既往史：無癥狀。

　　查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝區(qū)輕微叩擊痛。

　　輔助檢查：超聲檢查示：肝右葉8段混雜稍回聲結(jié)節(jié)灶，考慮為肝占位性病變，性質(zhì)待定，建議CT或MRI增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查，并結(jié)合肝功能和AFP及臨床表現(xiàn)綜合分析。上腹部增強(qiáng)CT報(bào)告顯示：肝臟局部邊緣欠光滑，肝右葉（S7段）見團(tuán)狀軟組織塊影，邊緣清，較大截面約5.4X6.4cm，密度不均勻，增強(qiáng)動(dòng)脈期見明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度相對(duì)性減低。肝左葉（S3段）見一小類圓形低密度影，直徑約0.3cm，無強(qiáng)化，門靜脈主干及分支未見充盈缺損陰影，上下腔靜脈未見異常，診斷意見：①、肝右葉占位性病變，考慮為原發(fā)性肝ca，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析；②、肝左葉小囊腫。；實(shí)驗(yàn)室檢查示：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞數(shù)9.36*10/L，中性粒細(xì)胞數(shù)7.17*10/L，單核細(xì)胞數(shù)0.74*10/L，淋巴細(xì)胞百分比18.0%，血小板數(shù)380*10°/L，血小板壓積0.414%，C反應(yīng)蛋白10.32，;肝功能:(急)肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶52.1U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶96.6U/L，白蛋白/球蛋白1.03，總膽紅素18.6umol/L，直接膽紅素15.1umol/，間接膽紅素13.5umol/L，總膽汁酸25.0umol/L；AFP 1280ng/ml，CEA 18ng/ml；乙肝表面抗原陽(yáng)性；凝血酶原時(shí)間 14s。

　　診斷：原發(fā)性肝癌（右葉）--IIIa期（2017版）、肝功能Child-PughA級(jí)（6分）、慢性乙肝、肝左葉小囊腫。

　　“小鮮肉”介紹了上午由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)，肝膽科牽頭，聯(lián)合腫瘤科、消化內(nèi)科、肝病?？?、影像科、介入科等科室多位專家對(duì)老宋的病例進(jìn)行了多學(xué)科診療（MDT）。因該患者腫瘤富血供、臨近第二肝門，如果先手術(shù)，有切緣陽(yáng)性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)中擠壓腫瘤導(dǎo)致易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、術(shù)后肝功能難恢復(fù)、移植肝源供體緊張等風(fēng)險(xiǎn)。最終經(jīng)過慎重考慮，各位專家討論形成以下個(gè)體化的治療方案：轉(zhuǎn)介入科充分準(zhǔn)備后先做DEB-TACE術(shù)，再根據(jù)復(fù)查結(jié)果再次MDT決定下一步治療方案，以決定是肝膽外科手術(shù)切除腫瘤或肝移植？腫瘤科放療、靶向治療？或者介入科射頻及微波消融？

　　老宋的老婆淚眼婆娑仔細(xì)的聽著“小鮮肉”講的每一句話。

　　“醫(yī)生，還有更好的的辦法嗎？”

　　“MDT的會(huì)診意見就是老宋目前最好的治療意見！”