第九章 ：髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)

　　9 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)

　　“你深吸氣，深吸氣。”林小北連忙安慰道，這時(shí)候唯一有效的就是精神鼓勵(lì)。

　　同時(shí)還需要擴(kuò)容，升壓。不管怎樣，先要想辦法把她的生命體征維持住。

　　這個(gè)時(shí)候最急人的就是血源遲遲不來。

　　李秀梅壓在黎夢(mèng)霞腹腔里的紗布?jí)K很快變紅，一塊又一塊，像是從染缸里撈出來的。

　　“快催輸血科！”

　　“已經(jīng)打電話了?！?p>　　這時(shí)黎夢(mèng)霞的生命體征急劇惡化，血壓下降到85/42mmHg，心率跳到了140次/分。

　　休克了！

　　“李主任，我要改全麻了。”林小北對(duì)李秀梅說道，腰麻效果再好，沒辦法繼續(xù)支持病人呼吸。

　　“好，好，快點(diǎn)，你認(rèn)為怎么行就怎么做。”李秀梅點(diǎn)頭道。

　　柳絮在一旁很快就將全麻藥抽好，擺放在一邊，并且準(zhǔn)備好氣管插管一套：喉鏡，氣管導(dǎo)管（加強(qiáng)型，內(nèi)置鋼絲，防止受壓塌陷），壓墊，導(dǎo)管芯，膠布。

　　開始給病人面罩給氧，黎夢(mèng)霞太肥胖，柳絮的小手完全托不住她肥厚的下頜。

　　這樣巨大的下巴對(duì)于每一位新人都是一次絕好的鍛煉機(jī)會(huì)。林小北沒時(shí)間教柳絮訣竅，直接讓她去推藥。

　　考慮到黎夢(mèng)霞已經(jīng)休克，在全麻誘導(dǎo)時(shí)必須慎用對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有影響的靜脈用藥，比如丙*酚（Pro，一種靜脈鎮(zhèn)靜藥）這時(shí)就不能用。

　　林小北讓柳絮靜脈滴注15ug SF（麻醉性鎮(zhèn)痛藥），依**酯15mg，然后給予羅**胺 50mg（肌松藥），快速插管。

　　全麻后機(jī)控呼吸，黎夢(mèng)霞的生命體征并沒有掉得很厲害，BP 79/41mmHg，HR 142次/分，SPO2 99%。

　　“準(zhǔn)備肝素，我來穿中心靜脈?！绷中”崩^續(xù)指揮柳絮。

　　單純外周靜脈輸液通道已經(jīng)難以維持，必須重新建立快速輸液通道，頸內(nèi)靜脈為首選。

　　人類的發(fā)育真是奇怪，像是冥冥之中早已注定。我們絕大多數(shù)人習(xí)慣于右手操作，右手精細(xì)運(yùn)動(dòng)的能力遠(yuǎn)高于左手。

　　頸內(nèi)靜脈妙就妙在它的走向，從顱底左右兩邊分出延伸至頸部，全程被肌肉覆蓋（胸鎖乳突?。Ｓ覀?cè)頸內(nèi)靜脈較粗，與頭臂靜脈、上腔靜脈三者幾乎成一直線。而且右側(cè)胸膜低于左側(cè)，右側(cè)無胸導(dǎo)管。

　　這些特殊解剖結(jié)構(gòu)使得頸內(nèi)靜脈穿刺和插管術(shù)都優(yōu)先選擇在右側(cè)進(jìn)行。

　　正好與絕大多數(shù)人的右手運(yùn)動(dòng)相符合。

　　不需要將病人擺出標(biāo)準(zhǔn)的頭低仰臥位（Trendelenburg 體位），右肩部墊起，使頭后仰。

　　也不需要像教科書上所言先摸動(dòng)脈搏動(dòng)再根據(jù)解剖定位，再根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇前中后路穿刺法。

　　林小北沒有挑剔的時(shí)間。

　　黎夢(mèng)霞很肥胖，皮下脂肪厚，脖子粗短，定位起來非常困難，而且根本摸不到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　但這些在現(xiàn)在的林小北面前都不是事兒，他輕輕一摸就能感受到黎夢(mèng)霞的第四頸椎橫突和甲狀軟骨的位置。

　　他取患者頸外靜脈和胸鎖乳突肌外側(cè)緣交叉點(diǎn)，然后與第四頸椎橫突連線，中點(diǎn)的水平位正好對(duì)準(zhǔn)了甲狀軟骨。

　　就這么看似粗糙其實(shí)很精準(zhǔn)的定位后，他試穿，扎到頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)入導(dǎo)絲，破皮，置管，整個(gè)過程一氣呵成。

　　回抽通暢后林小北對(duì)站在驚呆在一邊的柳絮說：“你來固定，看準(zhǔn)了，我留置的深度是13cm。”

　　都是些掃尾操作，但對(duì)于柳絮這樣的新手來說是機(jī)會(huì)難得。一項(xiàng)復(fù)雜的操作不是一教就會(huì)，都是先易后難，先簡后雜，由淺入深。

　　她在縫合固定的時(shí)候并不影響中心靜脈輸液。

　　林小北查了個(gè)血?dú)?，結(jié)果顯示病人的血色素（血紅蛋白，Hbg）只有7.2g/L，而病歷的血常規(guī)里最近一次檢查的結(jié)果為12.8g/L。

　　這證明術(shù)中突然失血太多，難怪病人的血壓垮得那么厲害，心率高居不下。

　　典型的失血性休克，中心靜脈壓顯示2cmH2O，血容量明顯不足（正常值5--12cmH2O）。

　　糟糕的是她的腹腔已經(jīng)被羊水胎糞嚴(yán)重污染，失血不能回收。

　　“李瓊，趕快抽血，查凝血功能，血栓彈力圖！”林小北幾乎是命令。

　　他高度懷疑患者會(huì)出現(xiàn)“彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）”。

　　輸血科的6單位紅細(xì)胞終于送來，然而這杯水車薪遠(yuǎn)遠(yuǎn)解決不了問題。病人出血還在繼續(xù)。

　　“再申請(qǐng)10個(gè)單位。”

　　黎夢(mèng)霞子宮收縮乏力，創(chuàng)面處的血像水槽壁縫隙滲漏一樣源源不斷往外冒，紗布?jí)K已經(jīng)換成了紗布?jí)|。

　　李秀梅的雙手像是泡在血池里，她還能強(qiáng)作鎮(zhèn)定，對(duì)面的劉璐完全臉色煞白，惶恐不安。

　　“不行，這樣下去會(huì)出事的（死人），李瓊，你去把她丈夫喊來，我要告知他需要切除他老婆的子宮?！?p>　　這是剖宮產(chǎn)大出血后最無奈的選擇。

　　沒有子宮，意味著這個(gè)女人以后再也不可能懷孩子。雖然也許以后她不需要再懷，但至少她有那種能力。

　　就像你有能力在帝都買房子但是你不愿意買，與你完全在帝都買不起房子，兩者的心情是完全不一樣的。

　　何況黎夢(mèng)霞的兩個(gè)小寶寶健康狀況還是個(gè)未知數(shù)。

　　“李主任，我有一個(gè)辦法不知可不可行？”林小北問道。

　　“你說！”李秀梅仿佛看到了希望，滿心期待，不到萬不得已，她也不愿作下下策。

　　“能不能試試髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞？”

　　“什么？”李秀梅大吃一驚，以為自已聽力出了問題。

　　“髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞?！绷中”敝貜?fù)道。

　　“林醫(yī)生，你－－－”她失望地及時(shí)閉口，“開玩笑”那三字實(shí)在沒有心情說出來。

　　髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是近幾年提出的一種治療產(chǎn)后大出血的新方法，通過導(dǎo)管將彈簧圈或者明膠海綿顆粒送入髂內(nèi)動(dòng)脈合適位置，阻斷大動(dòng)脈血流（因?yàn)橄赂共坑胸S富的側(cè)枝循環(huán)供血所以影響不大，不會(huì)引起下腹部器官組織缺血缺氧）。

　　這種方法療效確切，但對(duì)操作者的技術(shù)要求很高，而且對(duì)設(shè)備的要求也很高。

　　現(xiàn)在在如此緊迫的時(shí)刻提這種治療實(shí)在是有點(diǎn)天方夜譚，而且還是在手術(shù)室。

　　黎夢(mèng)霞這種狀態(tài)就是用直升機(jī)也難以一時(shí)把她轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室。

　　髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)其他人來說新奇而陌生，所以林小北說話的時(shí)候他們都是一臉懵逼，不知所言。

　　“我覺得可以試試，你這切除子宮還會(huì)導(dǎo)致更多的出血?！绷中”闭\懇地說。他不是威嚇，現(xiàn)在只有6個(gè)單位紅細(xì)胞，按照目前這種趨勢(shì)是維持不了多長時(shí)間的。

　　李秀梅陷于沉思，考慮半響后對(duì)他說：“麻煩你把我手機(jī)打開，打介入科的電話?！?p>　　她并不是妥協(xié)，介入科醫(yī)生100%會(huì)拒絕，這樣做只是表明自已盡到了責(zé)任。

　　“那倒不用，讓我來試試?！绷中”甭曇舨淮?，卻一語驚人，震得全手術(shù)室其他人目瞪口呆。

　　國內(nèi)一般都是在介入科影響學(xué)透視下由專職介入人員來完成。

　　林小北醫(yī)生……

　　“你－－－”李秀梅對(duì)他的印象一直不錯(cuò)，這時(shí)不好意思嘲笑和譏諷，但又覺得他實(shí)在太猖狂，說話如此不靠譜。

　　“放心吧，李主任。我不會(huì)耽誤你蠻長時(shí)間的?！绷中”币呀?jīng)開始做準(zhǔn)備了。

　　“李瓊，麻煩你再開個(gè)更衣包，另外把ESD（消化內(nèi)鏡術(shù)）導(dǎo)絲拿一根給我。”

　　其實(shí)最好的是用塑料介入導(dǎo)管，但手術(shù)室沒有，這會(huì)兒從介入科借根本來不及。

　　林小北讓臺(tái)上的胡爽先撤掉器械臺(tái)，掀開黎夢(mèng)霞的下身鋪巾（上身），露出她的右側(cè)腹股溝區(qū)（那兒是股動(dòng)脈的穿刺定位點(diǎn)）。

　　然后迅速出去在洗手區(qū)洗手消毒（外科七步洗手法）。

　　衣服換好，導(dǎo)絲也很快遞上來，放在沒有污染的器械臺(tái)上。

　　“還要什么，林醫(yī)生？”李瓊追問道。

　　“明膠海綿顆粒。”

　　林小北帶上手套，在股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處刺入。

　　他的動(dòng)作非常流暢，雖然看不清導(dǎo)絲在黎夢(mèng)霞體內(nèi)的具體情況，但從他手上的滑行動(dòng)作看導(dǎo)絲在血管內(nèi)行徑很順利，通暢無阻。

　　“把明膠海綿顆粒遞給我。”林小北粗略估計(jì)了個(gè)大概深度，停下送導(dǎo)絲的動(dòng)作。

　　李秀梅開始擔(dān)心，一會(huì)懷疑，然后驚訝，最后臉上露出高興的表情。她明顯感覺子宮右側(cè)的滲血小了很多，像是很多泉眼被堵上了。

　　填塞好右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，林小北退出導(dǎo)絲，用紗布?jí)|壓住穿刺口，對(duì)劉璐說：“麻煩你下臺(tái)來幫我壓一會(huì)兒?！?p>　　他之所以喊她，還因?yàn)樾枰屪屛恢谩?p>　　左側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)同樣順利。

　　不需要再壓迫了，此時(shí)的子宮像被截流的水壩一樣，一點(diǎn)血絲都沒有滲出來。

　　黎夢(mèng)霞的血壓暫時(shí)平穩(wěn)了，心率還是高達(dá)130次/分，缺血依然嚴(yán)重。

　　“林醫(yī)生，你，你什么時(shí)候?qū)W過介入？”李秀梅驚奇而又崇拜的問。此時(shí)的她一臉放松，現(xiàn)在沒有繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，只需等血源就能保證黎夢(mèng)霞的安全了。

　　她暗自慶幸今天的麻醉醫(yī)生是林小北。

　　“以前讀研究生的時(shí)候經(jīng)常在豬身上練習(xí)過。”每一個(gè)見識(shí)林小北技術(shù)的人都這么問，他也這么回答。

　　“噢！”李秀梅似懂非懂，心中充滿疑問，有這項(xiàng)技術(shù)干嘛還當(dāng)麻醉醫(yī)生？干介入可比這收入高多了。

　　“林老師，血栓彈力圖和凝血功能結(jié)果都出來了。”柳絮指著電腦里傳來的最新檢驗(yàn)結(jié)果說。

　　林小北盯著屏膜仔細(xì)看，神色嚴(yán)峻，“趕快按DIC處理！”