第4節(jié) 事故分析
就在梁玉龍和宋雅麗兩人在咖啡館聊得不愉快的時(shí)候,那架外航貨機(jī)正沖出跑道,開(kāi)始起火。
聽(tīng)見(jiàn)遠(yuǎn)處隱隱約約傳來(lái)的消防車(chē)的警笛,梁玉龍的臉色驟變,他抬頭望去,遠(yuǎn)處的跑道上,火光沖天。
梁玉龍大叫一聲:
“出事兒了!”
梁玉龍拉著宋雅麗的手,匆匆忙忙離開(kāi)了咖啡館。
消防車(chē)、救護(hù)車(chē)只用了不到一分鐘,就出現(xiàn)在了現(xiàn)場(chǎng)。
突然出現(xiàn)這樣的情況,雖然與孟傲冬沒(méi)有直接的關(guān)系,但無(wú)論如何,這是孟傲冬當(dāng)值的航班,所以她必須配合調(diào)查。
在當(dāng)天下午舉行的事故原因分析會(huì)上,孟傲冬聽(tīng)到了事發(fā)時(shí)機(jī)艙內(nèi)的通話錄音,結(jié)合數(shù)據(jù)分析,還原了事發(fā)時(shí)的經(jīng)過(guò):
08:11:16,左座機(jī)長(zhǎng)喊話:“自動(dòng)駕駛,你操作”。
08:11:19,左座機(jī)長(zhǎng)喊話“設(shè)置推力”。自動(dòng)油門(mén)接通,處于“起飛鉗制”模式。
08:11:20,右座副駕駛喊話“設(shè)置推力,我來(lái)操作,設(shè)置推力”,距離跑道起始端距離為67米。三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)EPR分別為1.16/1.164/1.168。地速8海里/小時(shí),滑跑距離11米。
08:11:26,左座機(jī)長(zhǎng)喊話“推力設(shè)置”,三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)EPR分別為1.176/1.176/1.168。
08:11:29,機(jī)長(zhǎng)內(nèi)話談到“看上去有點(diǎn)重”。距離跑道起始端距離為135米。
08:11:48,1發(fā)EPR為1.18,F(xiàn)DR記錄1發(fā)油門(mén)杠解算角度52.03。
08:11:53,機(jī)組喊話“80海里/小時(shí)”。距離跑道起始端距離為794米。
08:12:08,2發(fā)EPR為1.18,F(xiàn)DR記錄2發(fā)油門(mén)杠解算角度52.03。
08:12:16,3發(fā)EPR為1.168,F(xiàn)DR記錄3發(fā)油門(mén)杠解算角度51.68。
08:12:17,飛機(jī)滑跑至跑道中心圈附近,距離跑道起始端距離為2063米。三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)EPR分別為1.18/1.181/1.168,表速132海里/小時(shí),滑跑距離2017米。
08:12:32.9,飛機(jī)檢查員喊話“抬輪”。此時(shí)表速為151海里/小時(shí)。距離跑道起始端距離為3148米。
08:12:33.6,機(jī)長(zhǎng)喊話“V1,抬輪”。距離跑道起始端距離為3202米。
08:12:35,機(jī)組喊話“抬輪”,隨機(jī)拉桿,距離跑道起始端距離為3303米。三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)EPR分別為1.172/1.168/1.16,表速155海里/小時(shí),滑跑距離3257米。
08:12:38,前輪離地,距離跑道起始端距離為3530米。三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)EPR分別為1.172/1.168/1.16,表速160海里/小時(shí),滑跑距離3474米。
08:12:43,沖出跑道前2秒,距離跑道起始端距離為3915米。三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的EPR開(kāi)始增加。一發(fā)EPR從1.168增至1.18,二發(fā)EPR從1.168增至1.191,二發(fā)EPR從1.164增至1.23;此時(shí)表速158海里/小時(shí),滑跑距離3859米。
08:12:44,飛機(jī)擦機(jī)尾俯仰角11.95度(參考起飛擦尾角11.9度),距離跑道起始端距離為3994米。三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)EPR分別為1.254/1.262/1.262,表速158海里/小時(shí),滑跑距離3938米。
08:12:45,飛機(jī)滑跑到跑道末端,三臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)EPR分別為1.277/1.281/1.285,俯仰角達(dá)到最大值12.66度,表速達(dá)到最大值163海里/小時(shí),滑跑距離4017米。隨后,飛機(jī)沖出跑道。
08:12:49,一發(fā)EPR從1.309變?yōu)?.938,二、三發(fā)EPR分別為1.563/1.527,表速160海里/小時(shí),滑跑距離4337米。
08:12:51,二、三發(fā)EPR達(dá)到最大,分別為1.594/1.602,表速158海里/小時(shí),滑跑距離4497米。
在整個(gè)起飛過(guò)程中,飛機(jī)始終未離地,自動(dòng)油門(mén)始終處于“起飛鉗制”模式。
08:12:54,F(xiàn)DR終止記錄。
現(xiàn)場(chǎng)勘察和機(jī)場(chǎng)監(jiān)控錄像表明,飛機(jī)沖出跑道末端后依次撞到機(jī)場(chǎng)航向臺(tái)天線和機(jī)場(chǎng)三道圍墻,在距離36R跑道末端994米、延長(zhǎng)線以左24米處解體,發(fā)生燃油泄漏并起火。
這起事故,直接造成機(jī)長(zhǎng)遇難,副機(jī)長(zhǎng)重傷,一名隨機(jī)放行機(jī)械師肺爆震傷,另一名隨機(jī)放行機(jī)械師肺爆震傷、頭皮裂傷、雙下肢挫傷,地面無(wú)人員傷亡。
調(diào)查組認(rèn)定,由于發(fā)動(dòng)機(jī)未設(shè)置在所需起飛推力,飛機(jī)起飛滑跑速度石洞未達(dá)到V1。
08:12:33,表速153海里/小時(shí),起飛滑跑至距跑道末端670米,坐在機(jī)長(zhǎng)后面的檢查員喊話“抬輪”。分析認(rèn)為,在起飛過(guò)程中機(jī)組都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)發(fā)動(dòng)機(jī)起飛推力未設(shè)置到所需推力。檢查員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)速度未達(dá)到V1,只是意識(shí)到起飛剩余跑道不足,匆忙中做了一個(gè)本能的響應(yīng)。主控飛行員聽(tīng)從并執(zhí)行了檢查員“抬輪”喊話。由于喊“抬輪”時(shí)飛機(jī)速度比VR小20海里/小時(shí),即使拉桿飛機(jī)也難以離地,這是一個(gè)錯(cuò)誤的決策。
模擬機(jī)驗(yàn)證表明,檢查員喊抬輪時(shí),機(jī)組有兩種正確決斷:一是飛行員能及時(shí)加油門(mén)至最大推力,并在速度達(dá)到VR時(shí)抬輪,繼續(xù)起飛,飛機(jī)可在接近跑道末端的位置離地;二是如果飛行員及時(shí)中斷起飛,飛機(jī)可以在跑道安全道停住。
由此,事故原因也分析出來(lái)了:飛機(jī)起飛滑跑過(guò)程中,機(jī)組未按操作程序要求將發(fā)動(dòng)機(jī)設(shè)置到起飛所需推力,飛機(jī)始終未達(dá)到起飛性能所需速度,導(dǎo)致飛機(jī)升力不夠,無(wú)法離地;機(jī)組發(fā)現(xiàn)飛機(jī)已經(jīng)接近跑道末端,未采取正確的處置措施;在起飛過(guò)程中飛行機(jī)組未發(fā)現(xiàn)起飛推力不足,機(jī)組資源管理水平低,協(xié)調(diào)配合不好。