雨中前行
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對于L大爺咯血的急會診去了兩次。
第一次去呼吸某科看他是一個寒冷的夜晚，惡劣的天氣變化對老人來說是一個嚴峻的考驗，L大爺不無例外的病情加重了。
病房里，L大爺坐在病床上手里捧著痰盂正在咯血，血淋淋的嘴巴張開著說話非常嚇人。他兒子忙前忙后，跑來跑去的招呼著非常給力。
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常規(guī)的內科緊急止血治療有條不紊的進行著，隔壁病床的病人惆悵又關心的看著醫(yī)護人員不停的進進出出，忘記自己應該好好睡覺了。
我問了一下L大爺今天都去哪里了，他說住院有3天了，開始打了2天止血針已經(jīng)不咯血了，所以今天讓兒子陪他外出在醫(yī)院旁邊走了一圈。他10多年前也發(fā)這個病，打2天止血針就止住了，以為這一次也可以這樣治療好了準備出院，誰知道竟然咯血更厲害了。
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值班的T醫(yī)生告訴我，患者今天外出回來又咯血了，逐漸增加，剛才突然咯血約150毫升，已經(jīng)給予了緊急止血處理，現(xiàn)在是否可以急診介入治療。
我迅速打開電腦進入了L大爺?shù)碾娮硬v。
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患者，男，64歲，反復咳嗽、咳痰10年，加重伴咯血1天，入院查體：T36.7℃，P104次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，神清，口唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，心率104次分，律齊，未聞及明顯雜音，腹平，肝脾未捫及，雙下肢無浮腫，各病理征未引出。
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輔助檢查：血氣分析 PH:747，Po2:82mmHg，Pco2:37mmHg，HCO3 269 mol/L未見明顯異常。BNP:375.0pg/m，急性心衰風險低。血沉ESR：血沉20mmH，(急)C反應蛋白測定(CRP:131mgL提示感染。(急)電解質E4A:鈉130.molL氯950 mmol/I，提示低鈉血癥，(急)肝功能:總膽紅素21.8umoL，間接膽紅素16.8 u mol/L，(急)腎功能5項:肌酐664umoL尿酸189umolL，阝2微球蛋白0.0mg，(急)血常規(guī):白細胞數(shù)10.27*10°L中性粒細胞數(shù)8.1310°L單核細胞數(shù)0.87*10°L嗜酸性粒細胞數(shù)0.0110°L中性粒細胞百分比79.1°淋巴細胞百分比12.1%嗜酸性粒細胞百分比0.1°，血紅蛋白126L，紅細胞壓積36.3%，肺部腫瘤標志物 CYFRA211NSE:神經(jīng)元特異性烯醇化酶21.09gm，癌胚抗原CEA(定量)、血脂常規(guī)、(急凝血功能7項未見異常。胸部CT平掃考慮雙肺肺部感染可能，伴右中肺支氣管擴張，建議治療后追蹤復查除外其它性質病變。
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目前診斷:1、支氣管擴張并咯血；2、低鈉血癥。
鑒別診斷：肺CA亦可出現(xiàn)咳嗽及咯血，可結合胸片部CT明確，目前暫不考慮。
治療計劃：予口服補鈉治療，予以哌拉西林舒巴坦抗感染、溴己新祛痰、垂體后葉素、血凝酶止血等對癥支持治療。
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我把L大爺?shù)膬鹤咏衼磲t(yī)生辦公室交流，從既往病史、此次發(fā)病臨床表現(xiàn)和體征、輔助檢查、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療計劃和策略，特別強調了介入治療的理論基礎、手術流程、以往介入手術成功案例和失敗案例，他很認真的聽著，著重問了一些介入治療并發(fā)癥的問題，我也耐心的一一作答。
他表示先跟L大爺商量一下再給我答復，10分鐘后他出來表示還是先內科保守治療觀察看看再說，畢竟老人堅信以前的保守治療是有效果的。
值班T醫(yī)生繼續(xù)跟他溝通，按診療流程規(guī)范簽署了拒絕介入手術治療的知情同意書為證。
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太陽公公失蹤快一個月了，湖南人民都在微信朋友圈發(fā)尋人啟事。春雨也淅淅瀝瀝的下個不停。
而我日常的工作一如既往的忙碌和緊張。
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第二次去呼吸某科看L大爺是一個寒雨連綿的中午。
L大爺咯血的病情仍然不容樂觀，斷斷續(xù)續(xù)還在咳血，之前值班T醫(yī)生打來電話說病人家屬要求做介入手術治療。我問T醫(yī)生這個病人的支氣管動脈CTA完成沒有，被告知還沒有，我說從上次跟這個病人家屬交流了解到他們對治療的期待值非常高，如果不進一步深入了解咯血的主要發(fā)病原因和咯血責任血管相關情況，不利于介入治療的術前評估，又如何能保證介入手術治療的效果呢，我要求T醫(yī)生立即安排患者完成支氣管動脈CTA檢查，等檢查結果出來常規(guī)術前評估以后我再跟患者家屬詳細交待介入手術治療的可行性和相關手術并發(fā)癥等風險。
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我在電腦上瀏覽L大爺?shù)闹夤軇用}CTA圖像，可以清楚的看見右側支氣管開口在降主動脈的右側壁，起始段直徑約2.5毫米，于左右支氣管分叉出發(fā)出肋間動脈分支，右側支氣管動脈分支未見明顯的造影劑溢出征象，亦未見支氣管動脈瘤和支氣管-肺動脈瘺、支氣管-肺靜脈瘺征象；左側支氣管動脈開口在降主動脈前壁，起始段直徑約1.8毫米，向前約3毫米轉折向左90度成角走形，左側支氣管動脈分支未見明顯的造影劑溢出征象，亦未見支氣管動脈瘤和支氣管-肺動脈瘺、支氣管-肺靜脈瘺征象；雙側胸廓內乳動脈及膈動脈形態(tài)、大小、走行正常。右肺中葉看見片樣高密度影，部分肺實變，右肺靜脈分支被右肺中葉病灶包繞，關系密切。
術前評估分析認為，這個病例有介入治療指征，支氣管動脈栓塞術的實施路徑明確，主要存在的問題是：①、支氣管動脈與肋間動脈共干，如何安全的栓塞，以防止栓塞術后并發(fā)高位截癱和異位栓塞等不良事件；②、右肺靜脈分支被右肺中葉病灶包繞，關系密切，是否存在肺靜脈來源的肺出血，支氣管動脈栓塞術將功虧一簣；③、介入手術中，L大爺能否很好的耐受和配合完成手術？（以往有一些配合不佳的案例）。
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我去病房看L大爺，他無可奈何的躺在病床上看著輸液管的液體一點一點不停的滴著進入他手臂的血管，嘴角的些許血跡意味著他剛不久還有少量咯血。
他把目光眼巴巴的投向我，看得出來他對常規(guī)內科保守治療已經(jīng)不寄希望了。
L大爺?shù)膬鹤佑悬c著急的問我，CT檢查結果怎么樣，能夠做介入手術治療嗎？什么時候做？
其實呼吸某科管床T醫(yī)生也迫切需要我科能夠協(xié)助治療，以盡快有效的處理這樣頑固性的咯血病例。但是治療的流程必須是要遵循的，患者和患者家屬對治療方案的選擇權也必須要重視的。
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我讓L大爺?shù)膬鹤痈胰メt(yī)生辦公室，重新打開電腦進入L大爺剛才完成的支氣管動脈CTA圖像界面，從胸部CT平掃到支氣管動脈CTA，揭秘每一張圖片所包含的診斷和治療信息。①、右側支氣管開口在降主動脈的右側壁，起始段直徑約2.5毫米，于左右支氣管分叉出發(fā)出肋間動脈分支；②、左側支氣管動脈開口在降主動脈前壁，起始段直徑約1.8毫米，向前約3毫米轉折向左90度成角走行；③、右肺中葉片樣高密度影，部分肺實變，右肺靜脈分支被右肺中葉病灶包繞，關系密切。
我對他表示可以實施介入手術治療，主要存在的一些問題需要重點說明：①、右側支氣管動脈與肋間動脈共干，可以超選擇栓塞，但是仍有栓塞術后并發(fā)高位截癱和異位栓塞等不良事件的潛在風險，左側支氣管動脈起始段直徑約1.8毫米，向前約3毫米轉折向左90度成角走行，導管可能無法掛穩(wěn)，也不能超選擇栓塞；②、右肺靜脈分支被右肺中葉病灶包繞，關系密切，如果存在肺靜脈來源的肺出血，支氣管動脈栓塞術后仍需要其他方式治療；③、介入手術中，L大爺如果不能耐受和配合完成手術將直接影響介入手術治療效果。
其它的問題按介入手術同意書常規(guī)說明。
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L大爺?shù)膬鹤颖硎镜纫幌滤淼軓闹嗅t(yī)院過來還要再了解一下，他現(xiàn)在路上。
我隨口問：“你表弟是什么專業(yè)的醫(yī)生??？”
他有點焦慮的回答：“他在中醫(yī)院實習。”
T醫(yī)生在旁邊忍不住問他：“你還有什么親戚趕快一起過來，如果每一個親戚都要再了解一下，L主任沒辦法做事情了。”
L大爺?shù)膬鹤佑悬c不好意思的說：“我妹妹馬上就到醫(yī)院門口了?！?p> 14
窗外的雨突然下得更大了些，呼吸某科臨時病房的板房屋頂被暴雨砸得嗶哩嗶哩，大家都不以為然的樣子，看來是早已接受了這樣吵鬧的環(huán)境。
而我只是一個從外面偶爾過來會診的人，所以沒辦法融入他們。
所幸醫(yī)院的新病房已經(jīng)落成，正在裝修，年底就可以搬遷，不用再忍受這暴雨的肆虐。
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不多時，他表弟和妹妹妹夫都冒著大雨趕來了病房，看得出大家都非常重視這次介入手術，希望我能夠手到病除。
新一輪病情介紹、輔助檢查、診斷依據(jù)、治療策略、介入手術治療原理、介入手術治療流程、介入手術治療并發(fā)癥等等再詳細講解一遍，我耐心的問：“還有什么問題嗎？如果沒有什么問題趕快簽授權委托書和介入手術治療同意書?！彼淼芎兔妹藐P切的問：“能夠保證手術成功嗎？”L大爺?shù)膬鹤訐屧捇卮鹫f：“醫(yī)生又不是神仙，又曉不得看八字，他們盡力就好了啰，有時候我們也要賭一把運氣了啰?！?p> 這個真的可以有。他總算是聽明白了，不需要我再重復了。
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接下來的工作輕松多了，授權委托書和介入手術治療同意書也簽好字了，下說明醫(yī)囑在DSA機下行支氣管動脈造影術+藥物灌注術+超選擇栓塞術、禁食、備皮、導尿，準備術中用藥，換病員服裝。
呼吸科醫(yī)護人員都各忙各的，我打電話通知我科工作人員，要求他們立刻出發(fā)來醫(yī)院加班。
我靜坐在醫(yī)生辦公室里重新把手術流程默習了一遍，可是雨還是那樣的肆虐，毫不留情的砸著板房鐵皮的屋頂。
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介入手術室在距離呼吸科臨時病房約150米的第二住院大樓，這段路沒有擋風遮雨的廊道，只能冒著大雨把病人推過去，況且頑固性咯血這個病沒辦法再等雨不知道什么時候能夠停下來。
一切準備妥當，我們毫不猶豫的出發(fā)。
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L大爺躺在平車上，厚厚的棉被蓋著，被子上再罩上兩層防水的醫(yī)用大單，三個家屬手里有兩把傘，一把在前面打著給L大爺頭部擋雨，一把在后面打著兩個人擠著擋雨，他們本打算把傘讓給我，我說有衣服帽子可以防水的啊，說著把帽子往前一翻，竟然滴水不漏。
就這樣大家齊心協(xié)力，高舉著輸液架在暴雨中推著L大爺奮力前行。不為別的，只為了抓住戰(zhàn)勝病魔的一線生機。
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去呼吸科會診時，我提前打開了手術室里的空調加熱，所以介入手術室里溫暖如春，手術醫(yī)生打個赤膊都沒問題。
我問L大爺：“L大爺，你冷不冷??？感覺怎么樣？如果冷的話，我們幫你把被子先蓋上”，L大爺有氣無力的回答：”有一點點冷，肚子有一點點痛“，這個情況可以考慮L大爺大量出血后虛弱的表現(xiàn)，肚子痛與輸注垂體后葉素有關。
給L大爺蓋上被子，他感覺好多了，我又問：”緊張嗎？不要緊張哦，這是一個微創(chuàng)手術。“L大爺輕輕的回答：”不緊張?！暗切碾姳O(jiān)護分明顯示著他的心率和血壓都被在病房里要高了許多。
L大爺雖然有點咳，但是咳出來的血不太多。這個介入治療時機真的不錯，如果是還在大咳血，緊急處理起來又是另外一番不堪回首的景象。
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T護士把用熱水泡著的絡合碘消毒液倒給我，這樣給L大爺做腹股溝區(qū)域消毒時就沒有那么冷了，這是一個特別人性化的細節(jié)。
常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺、置鞘一氣呵成，我經(jīng)股動脈鞘注入少量造影劑觀察右側髂外動脈的情況，非常好，沒有迂曲和狹窄，送入泥鰍導絲，5F胃左導管跟進，透視下密切監(jiān)視，順利抵達主動脈弓，抓住導絲，5F胃左導管迅速推上主動脈弓，撤導絲，肝素水封管，5F胃左導管弓上逆時針成形成功后，導管口對準右側輕輕一拉，進入右側支氣管動脈，冒煙確認后連接高壓注射器行右側支氣管動脈造影，指示DSA技師小T選擇造影參數(shù)3/5/150，囑L大爺閉氣配合，DSA圖像顯示右側支氣管動脈與肋間動脈共干，右側支氣管動脈遠段分支增多、部分增粗、亂、小斑片樣染色灶，沒有支氣管動脈-肺動脈瘺和支氣管動脈-肺靜脈瘺，也沒有支氣管動脈與冠狀動脈異常交通的影像表現(xiàn)。
右側支氣管動脈造影結束，我囑L大爺恢復呼吸，問他：”L大爺，有沒有什么不舒服的感覺，有什么情況必須要告訴我哦“，L大爺疑惑的回答：”剛才我感到有一股說不清楚的味道往我喉嚨里沖過來，其它沒有什么不舒服“。我告訴他：”做支氣管動脈造影是有這個情況，只要不感覺后背脹痛和下肢發(fā)麻、感覺異常就好，等一下做治療的時候有什么情況也要立刻告訴我“，他有點信賴的看著我點了點頭。
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有了支氣管動脈CTA的術前分析評估，讓本來介入手術中最為復雜，甚至撲朔迷離的支氣管動脈栓塞術變得更加簡單和快捷。
現(xiàn)在成功鉤掛右側支氣管動脈（咯血責任血管），下一步必定是按原計劃立即展開藥物灌注術+超選擇栓塞術，栓塞術前行脊髓功能誘發(fā)試驗是必須的。我讓T護士準備一支利多卡因放在不銹鋼小杯里，拿5毫升注射器抽吸3毫升利多卡因液，再抽吸2毫升生理鹽水，經(jīng)導管緩緩注入。我大聲告訴L大爺：“L大爺，你有什么不舒服的情況要跟我講哦，比如說后背越來越脹痛不適、兩腳發(fā)麻、感覺異常等等。”L大爺很狐疑的點點頭。
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脊髓功能誘發(fā)試驗很好，是陰性，L大爺沒有出現(xiàn)陽性癥狀：后背越來越脹痛不適、兩腳發(fā)麻、感覺異常等，只是感覺喉嚨里一點點什么氣味。
接下來手術流程就很順利了，2.8F微導管在微導絲引領下超越肋間動脈分支開口超選擇深入右側支氣管動脈遠段，抽出微導絲，經(jīng)微導管先后緩慢灌注5mg地塞米松生理鹽水溶液20ml，左氧氟沙星溶液50ml，巴曲亭2KU溶液20ml，灌注藥物的目的分別是加強局部抑制肺泡毛細血管通透性、抗感染、止血。有相關文獻綜述分析，局部藥物支氣管動脈灌注止血效果比單純支氣管栓塞明顯提高。從我科采用這種組合藥物支氣管動脈灌注+栓塞技術以來，術后近中期咯血復發(fā)的概率確實降低了很多也可以體現(xiàn)出來。
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支氣管動脈藥物灌注相對來說是簡單的操作，因為脊髓功能誘發(fā)試驗陰性，所以可以一路高歌，只要觀察患者的一般情況就可以了。
支氣管動脈栓塞的操作風險要大許多，成熟的介入醫(yī)生都不能完全保證其能任何情況下全身而退。
隨著介入手術的逐步安全施行，L大爺緊張的心情也越來越放松，心率和血壓也悄悄的較開始降了下來，也會偶爾用家鄉(xiāng)話說：“醫(yī)生，你們的水平蠻高來，讓我們老百姓越來越放心了，靠你手紅，把我這個病治好了我一定要請你吃飯?！蔽乙贿吇卮鹚骸癓大爺，沒關系的，不用請吃飯，這些都是我們應該要做好的?！币贿吺掷锩χ岩黄?00um的PVA顆粒用3ml左氧氟沙星溶液浸泡，再加入17ml造影劑用10ml注射器抽吸混合制成造影劑栓塞混懸劑。
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透視下放大圖像，縮小遮光器，微導管口顯示在顯示屏的右側，常規(guī)造影劑冒煙確定后，經(jīng)微導管透視監(jiān)視下勻速注入300umPVA顆粒，防止顆?？焖僮⑷霑r返流，很快一瓶300um的PVA顆粒使用完畢，再換一瓶500um的PVA顆粒重復用3ml左氧氟沙星溶液浸泡，再加入17ml造影劑用10ml注射器抽吸混合制成造影劑栓塞混懸劑。
L大爺心電監(jiān)護下生命體征，血氧飽和度正常，我腳踏透視開關，在DSA透視監(jiān)視下繼續(xù)梯度栓塞右側支氣管動脈，漸漸的造影劑栓塞混懸液流速越來越慢了，當造影劑栓塞混懸液滯留在右側支氣管動脈中遠段超過6個心動周期，我停止了栓塞操作。
退出微導管，連接高壓注射器，指示DSA技師小T仍然選擇造影參數(shù)3/5/150，囑L大爺閉氣配合，DSA圖像顯示右側支氣管動脈中遠段閉塞，其肋間動脈分支走形正常。囑L大爺恢復呼吸，右側支氣管動脈栓塞成功。
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按術前原計劃，右側支氣管動脈栓塞成功意味著手術結束，因為從支氣管動脈CTA圖像判斷左側支氣管動脈是無法穩(wěn)固鉤掛成功的。
常規(guī)嘗試用5F胃左導管反復鉤掛左側支氣管動脈未果后，撤管換4F Cobra導管按支氣管動脈CTA指引的左側支氣管動脈開口方向繼續(xù)耐心鉤掛左側支氣管動脈，有輕微嵌頓感，但是經(jīng)導管一推造影劑就彈出，無法牢牢掛住左側支氣管動脈開口，這種情況是萬萬不能實施支氣管動脈栓塞術的，因為非靶動脈造成異位栓塞的嚴重后果是醫(yī)患雙方都無法承受的生命之輕。
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4F Cobra導管誤入雙側多支肋間動脈，經(jīng)冒煙和肋間動脈造影均顯示正常，未見異常分支與支氣管動脈溝通。
遂決定結束手術，退導管，拔出血管鞘，常規(guī)右側股動脈穿刺處壓迫15分鐘后用繃帶纏繞加壓包扎。
我交待L大爺說：“L大爺，手術已經(jīng)做完了，按照手術計劃已經(jīng)把出血的血管栓住了，等一下包扎好了回到病房需要臥床休息，右腳要一直伸直，不能彎曲，大約6-12小時，左腳可以彎，可以動，在床上休息的時候如果感覺后背脹痛不適，兩個腳感覺異?；蛘邲]有知覺要立刻告訴值班醫(yī)生和護士，另外接下來三天還是要繼續(xù)臥床休息為主，不能外出活動，這個吊針還是要繼續(xù)打三天觀察再說，有什么事情也可以讓你兒子來找我?！盠大爺聚精會神的聽著（術后已經(jīng)不再咳血，所以他精神狀態(tài)看起來好了許多），一邊不停的點點頭，笑瞇瞇的用方言說：“你們醫(yī)院技術水平蠻高來，我開始看倒（看見）打了差不多一個星期吊針都診不好，心想這一次肯定兇多吉少，要完瓜蛋（完蛋）了，做這個手術我開始也是提心吊膽，欒心霸股（心臟）作死的亂跳，我兒子崽女蠻講孝心，非要我做這個手術，我也曉得這個手術費用肯定蠻貴，所以我也舍不得他們多花錢來做，結果多打了幾天針效果也不好，睡在床上又動不得，血又咳起克（繼續(xù)咳血），真的是和一個死人差不多了，搞起兒子崽女一天到晚守到上班都上不得，實在是沒辦法了只好來做手術了，搭班（幸好）你手紅（技術高）把我這個病治好了，我現(xiàn)在感覺好多了，等我出院了，一定要請你們吃一餐飯表示感謝?！蔽乙埠芨吲d的回答：“L大爺，不用講客氣的，這都是我們應該做的，能不能完全把血止住，還要繼續(xù)治療和觀察，請你老人家配合好?！盠大爺很信任的點頭，連聲說好。
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手術室外，L大爺?shù)募覍賯円恢苯箲]的等待著，直到把L大爺用平車退出手術室門外他們說上話，看見L大爺安安靜靜的不再咳血，大家都興高采烈的噓寒問暖，不住的對我們說著感激不盡的話語。
盡管漆黑的夜晚已經(jīng)降臨，早春的寒雨還在不停的下著，這一刻的醫(yī)患之情卻格外的溫暖，所有辛勤的付出和努力都是值得的。
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再一次把L大爺躺著的平車嚴嚴實實的遮擋好，我手里拿著病歷本和L大爺?shù)募覍俅蚱饌忝爸L雨退著平車把L大爺送回呼吸科病房，路上顛簸得厲害，大家干脆就抬起平車一路前行，順利返回病房。
接下來，常規(guī)的臥床休息、心電監(jiān)護、抗感染、內科止血、維持水電解質平衡、對癥支持等治療。術后第一、第二、第三天沒有新鮮咯血，只有少許陳舊性暗紅血痰，停藥觀察兩天沒有咯血，一般情況良好，安全出院。
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工作仍然是一樣的平凡和忙碌，做著自己覺得微不足道的事情，而對于患者來說或許就是一線生機。
天空中沒有飛翔的翅膀，而我已經(jīng)掠過。