神秘的肺出血

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　　介入醫(yī)生在醫(yī)院里是“救火隊(duì)員”，每時(shí)每刻都要保持著被某科室呼來喚去的節(jié)奏。

　　我每天手機(jī)總是24小時(shí)開機(jī)，汽車的油加得滿滿的，下班休息時(shí)間里如果接到醫(yī)院急會(huì)診電話，就可以隨時(shí)出發(fā)，風(fēng)雨無阻，有時(shí)候半夜三更去做急診介入手術(shù)，一直持續(xù)到第二天上午，手術(shù)完還得保證正常上班。

　　介入醫(yī)生要參與處理的病種從頭到腳，不能不說是有點(diǎn)“全科”醫(yī)生那個(gè)意思了，所以對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握的深度、寬度也有了更高的要求。

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　　一個(gè)愉快的結(jié)婚紀(jì)念日中午出行計(jì)劃被突如其來的急會(huì)診電話黃了，電話里呼吸某科Y醫(yī)生急促的聲音格外的揪心。

　　我立刻驅(qū)車去醫(yī)院，“救火隊(duì)員”并非浪得虛名。車跑的很輕松，只是它不知道自己也肩負(fù)著救死扶傷的重要使命。

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　　患者T先生是一個(gè)中年大叔，他老婆說他4天前無明顯誘因出現(xiàn)少量咳血，初為痰中帶血，鮮紅色，未予重視，一天前患者咳血量較前稍增多，咳血可暫時(shí)自行停止，仍未予以特殊處理，晚上跟朋友外出吃野味大餐，酒喝得太多，結(jié)果回家后嘔了，又咳得厲害了，一咳就是一小口血，鮮紅色，總量約200毫升，只能來醫(yī)院就診住院了。

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　　個(gè)人史：生于原籍，未到過外地血吸蟲疫水接觸史。平時(shí)生活規(guī)律，飲酒300g/天*30余年，抽煙20支/天。無毒物接觸史，否認(rèn)治游史。

　　查體：T37.5℃，HR59次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，急性病容，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇稍發(fā)紺，HR59次/分，律齊，心音正常。腹軟，全腹無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

　　?？魄闆r：胸廓形態(tài)正常，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕性啰音。

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　　輔助檢查：入院CT平掃示雙肺（左肺下葉為主）斑片絮樣稍高密度病灶，考慮感染可能性大，建議治療后復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)結(jié)果正常。

　　入院診斷：

　?。?）肺部感染？

　?。?）支氣管擴(kuò)張？

　?。?）血管畸形？

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　　病床上的T先生還在不?？戎?，不能講話，鮮紅色的血液時(shí)不時(shí)很無奈的被他吐進(jìn)床旁的痰盂里。

　　T先生的女兒是我院的護(hù)士，所以溝通起來很配合。

　　常規(guī)的內(nèi)科止血流程是必須要執(zhí)行起來的，垂體后葉素的使用是必須的！它是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，有“內(nèi)科止血鉗”之稱。

　　病情不容樂觀，立即予血凝酶針2KU和6U 垂體后葉素靜脈緩慢推注，18 U 垂體后葉素溶于 250 mL 的 5%葡萄糖溶液，從30mL/h上調(diào)到50mL/h 的滴速持續(xù)靜脈滴注，20分鐘后T先生的咯血癥狀終于明顯的緩解了，只是斷斷續(xù)續(xù)偶爾咳幾聲，能夠完整的講一段話了。

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　　我仔細(xì)閱片，雙肺斑片絮樣稍高密度影為肺部滲出性病灶，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以考慮為肺泡出血改變，能不能嘗試使用激素來穩(wěn)定肺泡毛細(xì)血管的基底膜，以恢復(fù)肺泡毛細(xì)血管的正常通透性來促進(jìn)止血呢，所以建議5mg地塞米松Q12h靜脈注射，一共用三天。

　　以前我也做過一些肺結(jié)核大咯血病例的介入治療，經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注5-10mg地塞米松和左氧氟沙星溶液50-80毫升、巴曲亭2-4KU，然后再用350-710umPVA顆粒栓塞，近中期效果比單純支氣管動(dòng)脈栓塞要好許多。

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　　我跟T先生的女兒認(rèn)真的分析病情，深入溝通，從診斷依據(jù)到治療策略，建議繼續(xù)完善相關(guān)檢查，比如支氣管動(dòng)脈血管三維重建成像、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、痰培養(yǎng)、血管炎五項(xiàng)等等，目前癥狀緩解可以先暫時(shí)觀察，如果內(nèi)科止血治療無效可以立即行支氣管動(dòng)脈造影+藥物灌注術(shù)+栓塞術(shù)，但是有時(shí)候受各種未知因素制約，介入治療也非萬能有效，T先生的女兒表示完全認(rèn)同。

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　　經(jīng)過三天內(nèi)科止血治療，還是非常有效的，T先生的病情趨于穩(wěn)定，大家懸著心總算是放了下來。

　　跟T先生交流，他也能夠完整的講他以前有趣的故事了，他老婆也笑呵呵的訴說，這幾天嚇壞她了，睡覺都不敢閉著眼睛，生怕T先生一口老血嗆著了出什么事情。

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　　輔助檢查：隨機(jī)血糖8.1m/，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、大便常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能結(jié)果未見明顯異常。血?dú)夥治觯?37℃，PIO2：21%)，PH：7.44，PCO2：41mmH，PO2：73mmHg，提示無呼吸衰竭。脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見癌細(xì)胞，PPD實(shí)驗(yàn)陰性，痰找抗酸桿菌陰性，找真菌涂片陰性，血管炎五項(xiàng)陰性，G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陰性。癌抗原、腫瘤標(biāo)志物、輸血前常規(guī)及電解質(zhì)結(jié)果未見明顯異常。纖維支氣管鏡檢查示：左肺上葉舌段出血。胸部CT平掃、增強(qiáng)掃描及血管三維重建示：1、與前片對(duì)比，雙肺滲出性病灶形態(tài)范圍密度大致同前，考慮炎性改變可能性大，建議治療后復(fù)查除外其它。2、支氣管動(dòng)脈CTA未見明顯異常改變。心電圖提示正常心電圖。心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣輕度返流左室順應(yīng)性下降、左室收縮功能測值正常。腹部彩超示：脂肪肝。

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　　各種檢查結(jié)果出來，除了下一個(gè)這樣的診斷，咯血查因：肺部感染？其它的確實(shí)也沒有明確診斷依據(jù)。

　　臨床上常有這樣的狀況，病治好了，但是最后的診斷也沒辦法完全明確的定義，畢竟不可能去做活體解剖獲取標(biāo)本來做終極研究，況且不同的專家又有自己獨(dú)家的看法、學(xué)說和判斷。

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　　予以臥床休息、抗感染、止血、維持水電解質(zhì)平衡、對(duì)癥支持等治療后，T先生的病情明顯好轉(zhuǎn)，停藥后也不再咯血，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，精神食納可，大小便正常。安全出院。

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　　現(xiàn)在回過頭來研究這個(gè)病例也很奇怪，臨床癥狀就是咯血，沒有畏寒發(fā)熱，沒有肺結(jié)核病史，沒有支氣管擴(kuò)張改變，沒有肺出血-腎炎綜合癥診斷依據(jù)，沒有腫瘤診斷依據(jù)，沒有肺鉤端螺旋體肺出血診斷依據(jù)，沒有猩紅熱肺出血診斷依據(jù)，也沒有肺寄生蟲肺出血診斷依據(jù)等等。。。。。。

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　　文獻(xiàn)檢索咯血的原因也特別復(fù)雜。

　　引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系統(tǒng)疾病，雖然咯血以呼吸系統(tǒng)疾病為多見。下面列出引起咯血的各種疾病。

　?、?呼吸系統(tǒng)疾?。喝绶谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管炎、肺膿腫、肺癌、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺包蟲病、肺真菌病、肺囊蟲病、支氣管結(jié)石、肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺腺瘤、矽肺等。這些炎癥導(dǎo)致支氣管黏膜或病灶毛細(xì)血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血。

　?、?循環(huán)系統(tǒng)疾病：常見的有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瘤、肺梗死及肺動(dòng)靜脈瘺等。

　　③.外傷：胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷和醫(yī)療操作（如胸腔或肺穿刺、活檢、支氣管鏡檢查等）也偶可引起咯血。

　?、?全身出血性傾向性疾?。撼Ｒ姷娜绨籽?、血友病、再生障礙性貧血、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等。

　?、?其他較少見的疾病或異常情況：如替代性月經(jīng)（不從陰道出血）、氧中毒、肺出血腎炎綜合征、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、內(nèi)臟易位綜合征等。

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　　綜上所述，T先生的咯血也可能是肺部炎癥導(dǎo)致支氣管黏膜或病灶毛細(xì)血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血，那么問題又來了，又是何種神秘的細(xì)菌、病毒、病原體、衣原體、微生物等等引發(fā)了不典型的炎癥呢？

　　世界上沒有最好的治療方法，只有相對(duì)合適的治療策略，從對(duì)T先生的這次治療策略來說也充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

　　醫(yī)生不是神，沒有起死回生的法術(shù)。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他領(lǐng)域，有些新的問題需要我們不斷的學(xué)習(xí)、積累、探索以達(dá)到更好的治療效果。