【 第096章 】 腎臟保衛(wèi)戰(zhàn) ⑧

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　　近年來(lái)，隨著腎穿刺活檢術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取碎石取石術(shù)等腎臟微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，及經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、其他腎臟外科手術(shù)日益增多，醫(yī)源性腎出血在臨床上已較為常見(jiàn)，尤其經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，腎結(jié)石患者更易接受，但也不可避免的出現(xiàn)損傷腎動(dòng)脈或引起腎動(dòng)靜脈瘺，造成反復(fù)血尿，而腎出血的傳統(tǒng)治療方法是內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)切除。保守治療通常采用絕對(duì)臥床休息、止血、補(bǔ)液、止痛、消炎等處理，出血量少的患者出血可能得到控制，但出血量多者往往效果欠佳，保守治療常常無(wú)效，且因?yàn)榻M織粘連、解剖結(jié)構(gòu)顯示不清等原因，手術(shù)探查、止血成功率低，并加重術(shù)前不同程度腎損害，甚至需行全腎或半腎切除，對(duì)患者創(chuàng)傷大。

　　醫(yī)源性腎臟血管損傷出血的主要檢查方法有超聲、CT血管造影(CTA)、MRA、DSA等，DSA為診斷腎血管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA通過(guò)連續(xù)的減影圖像對(duì)血管進(jìn)行四維檢查，不僅能夠有效顯示出血病灶，還能夠在檢查過(guò)程中提供有效的治療方法。DSA檢查敏感度、特異度高，并發(fā)癥少，應(yīng)用范圍廣闊，DSA造影腎動(dòng)脈出血主要影像學(xué)表現(xiàn)有以下幾種:①單純假性動(dòng)脈瘤;②假性動(dòng)脈瘤伴動(dòng)靜脈瘺;③假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外滲;④腎動(dòng)靜脈瘺;⑤血管破裂對(duì)比劑外滲;⑥腎包膜動(dòng)脈曲張。

　　腎動(dòng)脈栓塞手術(shù)栓塞材料的應(yīng)用取決于栓塞血管的栓塞位置及需要栓塞的面積、血管直徑等因素6。栓塞材料必須具有良好的通過(guò)性及可靠的栓塞效果，保證長(zhǎng)期的療效。其中PVA顆粒和彈簧鋼圈是較為常用的栓塞材料。目前常用的栓塞劑有明膠海綿顆粒、PVA顆粒、金屬?gòu)椈射撊蜕锬z等。

　　栓塞時(shí)注意事項(xiàng):①先行腹主動(dòng)脈造影，了解雙腎動(dòng)脈走形、排除患側(cè)腎臟存在副腎動(dòng)脈及腎包膜動(dòng)脈參與出血;②腎動(dòng)脈主干造影后，明確靶血管后，采用同軸導(dǎo)管技術(shù)將微導(dǎo)管盡可能插管至靶血管動(dòng)脈近端造影，栓塞時(shí)盡量超選擇靶血管，在保證有效止血的同時(shí)盡可能縮小正常腎組織的栓塞范圍;③對(duì)于腎損傷出血程度較輕的可以單用PVA顆粒。應(yīng)注意的是在栓塞顆粒加入對(duì)比劑后，應(yīng)在注射器中將其充分搖勻，以利于在微導(dǎo)管內(nèi)注入并防止微導(dǎo)管堵塞或反流誤栓，對(duì)于堵塞微導(dǎo)管的可以將微導(dǎo)絲緩緩?fù)迫胛?dǎo)管內(nèi)但必須在透視下進(jìn)行以防止栓塞顆粒反流造成誤栓;④對(duì)于假性動(dòng)脈瘤者，瘤體直徑≤15mm，采用350-560μmPVA顆粒栓塞動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血管，并采用彈簧圈栓塞靶血管;瘤體直徑＞15mm且瘤腔有渦流者，首先采用350-560μmPVA栓塞減慢渦流和減小瘤腔容量，再應(yīng)用彈簧圈栓塞出血?jiǎng)用}主干，若瘤體仍有顯影可追加PVA顆粒栓塞v;⑤動(dòng)靜脈痿者以560-710 m PvA栓塞，減慢分流后以彈簧鋼圈栓塞供血?jiǎng)用}，直至被栓塞的血管血流停止

　　綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于診斷明確的醫(yī)源性腎出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效后推薦介入栓塞治療，恰當(dāng)?shù)剡x擇栓塞材料及栓塞方法是治療成功的關(guān)鍵，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是將微導(dǎo)管超選擇至腎損傷血管造影并栓塞，最大程度地減少腎梗死范圍，達(dá)到止血目的，避免正常腎實(shí)質(zhì)受損。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療醫(yī)源性腎出血具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高、安全有效等特點(diǎn)，具有較好的可行性和療效。