【 第097章 】 脾臟保衛(wèi)戰(zhàn) ①

　　1

　　姓名:Z**，性別:男，年齡:75歲。

　　主訴:發(fā)現(xiàn)脾大10余年。

　　現(xiàn)病史:患者余10余年因體格檢查發(fā)現(xiàn)脾腫大，無腹痛，腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱等不無腹脹，乏力等不適，當時未予以重視。于20**年因全身乏力伴體重下降，于**市中醫(yī)院住院治療(具體用藥不詳)，考慮為:巨脾、脾亢，保守治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。近2年來感脾臟較前變大，乏力較前加重，今為求進一步治療，遂來我院，門診以“脾大”收入我科，患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神尚可，飲食、睡眼一般，全身乏力，小便通暢，大便可。

　　既往史:因“青光眼”于20**年行手術治療(具體術式不詳)，現(xiàn)左眼失明。否認“高血壓”，“糖尿病”“冠心病”等病史，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史及傳染病接觸史，預防接種隨當?shù)剡M行，無外傷史，無輸血史，否認藥物、食物過敏史。

　　個人史:生于原籍，在原籍長大，無長期外地居住史，無疫水、疫源接觸史，平素生活起居欠規(guī)律，生活環(huán)境一般，無疫水、疫源接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，有10余年飲酒史，50多年吸煙史，1天10支，無冶游史。

　　婚育史:適齡結(jié)婚，配偶體健，育1子1女，子女體健。

　　家族史:家族中無傳染病及遺傳病史。

　　體格檢查:

　　T36.6°C，P82次/分，R20次/分，BP121/59mHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、蒼白、發(fā)紺，未見瘀點、瘀斑及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頭部無畸形。眼瞼無浮腫下垂及閉合不全，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，無震顫，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，右側(cè)對光反射靈敏，左側(cè)無對光反射。耳廓正常，無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，鼻外形正常無畸形，無鼻翼煽動，雙側(cè)鼻腔通暢，無異常分泌物及出血，口唇紅潤，無皸裂及色素沉著，伸舌居中，口腔粘膜無異常，扁桃體無腫大，咽部無充血水腫，咽反射正常，聲音無嘶啞。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，頸動脈搏動正常，未聞及明顯血管雜音，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無腫大，未觸及明顯震顫，未見包塊。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，肋間隙正常，呼吸運動兩側(cè)對稱，語顫兩側(cè)對稱，正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，搏動于第V助間左鎖骨中線內(nèi)1.0cm處，未觸及震顫。心界無擴大，聽診:心率82次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部見專科情況。肛門及生殖器無異常。脊柱生理彎曲存在，無病理性畸形，活動度正常。四肢無畸形，活動自如，雙下肢無明顯水腫。雙膝反射正常，布氏征、克氏征陰性。

　　?？魄闆r:腹平，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左側(cè)腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。

　　輔助檢查結(jié)果:暫缺。