【 第102章 】 脾臟保衛(wèi)戰(zhàn) ⑥

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　　出院記錄：

　　入院時(shí)間:20**年**月*4日08:56

　　出院時(shí)間:20**年**月*9日08:45

　　住院天數(shù):15天

　　入院診斷:巨脾

　　入院情況:患者Z**，男，75歲。因發(fā)現(xiàn)脾大10余年入院。查體:T36.6°CP82次/分R20次/分BP121/59mHg神志清楚，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹軟，左側(cè)腹部可捫及腫大牌臟，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5m，丁戊線:+2cm，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及腹部包塊，肝牌肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛移動(dòng)性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過(guò)水音，震水音(-)，未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)水腫

　　診療經(jīng)過(guò):入院后完善相關(guān)檢查，血型0(+)血脂6項(xiàng):高密度脂蛋白膽固醇0.58m01/L，載脂蛋白A10.62g/，載脂蛋白B0.26g/，(急)葡萄糖:葡萄糖測(cè)定7.11mol/，(急)電解質(zhì)EA:鈣2.06molL，(急)肝功能:直接膽紅素7.2umol/L，總膽汁酸13.0 H mol/L，(急)腎功能5項(xiàng):尿素氮8.88mol/，肌酐123.3umol/，尿酸73pmol/，胱抑素C2.60g/，B2-微球蛋白7.66g/，(急)凝血功能7項(xiàng):抗凝血酶II79.8%，(急)C反應(yīng)蛋白測(cè)定(CRP):C反應(yīng)蛋白8.76mg/L，(急)血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)1.70*10/，中性粒細(xì)胞數(shù)9.76*10°/，淋巴細(xì)胞百分比1.6%嗜堿性粒細(xì)胞百分比1.9%，血紅蛋白50g/，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量25.9pg，血小板數(shù)46*10幾L，心電圖示:正常心電圖。20**-**-*4DR立、臥位腹部1、心肺膈平片未見(jiàn)明顯異常。2、胸椎退行性變。3、立臥位腹部平片未見(jiàn)明顯胃腸道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性變。20**-**-*4DR一胸部(正側(cè)位)1、心肺膈平片未見(jiàn)明顯異常。2、胸椎退行性變。3、立臥位腹部平片未見(jiàn)明顯胃腸道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性變。20**-**-*5彩超一肝膽、脾、胰、雙腎肝多發(fā)囊腫肝實(shí)質(zhì)鈣化灶形成膽囊萎縮左腎多發(fā)結(jié)石巨脾；20**-**-*5彩超一心臟尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流左室順應(yīng)性下降、左室收縮功能測(cè)值正常；20**-**-*4CT平掃及增強(qiáng)掃描1.肝大、巨脾，脾門區(qū)血管迂曲擴(kuò)張，門靜脈增粗。2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度影，考慮肝囊腫可能性大，建議追查。3.脾臟下極內(nèi)側(cè)份稍低密度影性質(zhì)待定，血管瘤?炎性病灶?延遲強(qiáng)化的正常脾實(shí)質(zhì)?其它，需結(jié)合相關(guān)檢查。4.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化灶。5.左腎多發(fā)結(jié)石。6.胰管稍擴(kuò)張，原因待查；20**年**月*9日局麻下行“介入下脾部分栓塞術(shù)”，術(shù)后今抗感染、補(bǔ)液等治療。

　　出院情況:患者未訴特殊不適，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱。體查:腹平，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫，肝濁音界正常，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，膀胱不充盈，腸鳴音正常。

　　出院診斷:1、巨脾2、脾亢3、重度貧血4、輕度腎功能不全

　　出院醫(yī)囑:1.注意飲食，勿食辛辣、油膩、粗糙食物，保持大便通暢；2.出院后5-7天復(fù)查血常規(guī)、腹部B超；3.出院后擇期于我科再次行介入下脾部分栓塞術(shù)；4.不適隨診。